DRG作为医院精细化管理和医疗评价的有效工具，主要数据在病历首页，病历首页的质量将直接影响DRG的分组质量和权重计算，进而影响支付和绩效考核。
那么什么是主页呢？ 病历第一页是医务人员运用文字、符号、数字等方法，将患者住院期间的相关信息简明扼要地总结成一个具体的**，形成病例数据的汇总，可以说是病历的第一页是病历的本质。
根据《住院病历首页数据质量管控索引（2016年版）》要求，病历首页需要76项，其中住院信息27项，诊疗信息22项，患者信息25项，费用信息2项。
病历首页常见质量问题分析
1.诊断错误的选择
根据现阶段病历第一页填写的实际情况分析，大多数医护人员都倾向于将患者的入院诊断作为主要诊断，导致信息错误。 同时，医疗保健专业人员很容易忽视一些并发症。 例如，最初被诊断为慢性支气管炎的患者在住院期间出现了肺气肿和呼吸衰竭等症状，而医务人员没有及时记录这些并发症。
2.诊断书写不正确
对于患者疾病诊断的书写，传统的病历主要是根据医院的医疗经验和习惯来书写，通常有一定的局限性，导致自身缺乏规范性和不完善性，显然不能满足要求。
3.手术和手术的写作不规范
一方面，手术设计的实际操作不规范，对手术类型和手术方法的描述不够准确。 在DRG中，即使诊断相同，**方法也会分为不同的DRG组，即手术组和药物**组。 在根据相关**方法进行分组时，主要手术和程序的选择很重要。 过去，大手术和程序的定义和标准没有得到强调，临床医生也没有填写任何一种程序的表格。 手术和手术项目往往不完整，尤其是诊断程序，临床医生几乎没有填写的概念。 结果，主操作和操作不正确，丢失了大量的一般操作和操作信息，不可能真正了解所有的临床诊疗情况; 另一方面，随着医疗技术的不断发展，临床检查方法也越来越多，但有些医生由于一些客观因素，往往对检查不够重视，这使得病历第一页存在一定程度的误填和遗漏。
4.疾病编码不正确
在医院信息化的不断推进过程中，疾病代码的自动生成已成为大多数医院广泛使用的方法。 但是，有些医生不熟悉编码，无法及时纠正不正确的编码。 同时，一些编码人员自身的态度和专业问题也会导致编码错误。
5.问题的其他方面
面对一些危重病例，很有可能由于事件的突然性，医护人员无法准确填写患者的具体信息，尤其是姓名、年龄等基本信息。 后期相关内容没有及时改变，导致后期分组出现诸多问题。
如何提高病历质量
在病历数据质量上做好有几个关键点。
首先，编码映射和转换是必要的准备工作。 为保证标准一致、分组准确、结果可比，医疗机构必须根据医保要求进行编码映射、首页编码数据转换。
二是明确首页填写人员的职责。 住院病历首页共包含患者基本信息、住院流程信息、诊疗信息、费用信息四个模块共116项。
三是加强临床科室培训。 临床医生比病历编码员更了解患者病历的具体情况，他们的临床专业知识是编码员无法比拟的，因此临床医生比编码员更了解患者的疾病诊断和实际进行的外科手术。
四是重视编码员的培养和储备。 同时，编码员作为病历首页数据的最终“看门人”，必须严格遵守编码原则，既不能少编或遗漏医院利益，也不能让高编辑涉嫌保险欺诈。
病历管理部门通过临床科首页填写培训、加强科室编码员队伍建设等方式，不断提高病历首页数据质量。
病历质量PDCA第一页
PDCA循环又称戴明环，由美国质量管理专家戴明博士提出，是一套广泛应用于质量控制的标准化、科学的周期管理系统，主要包括：计划规划阶段; DO执行阶段; 检查检查阶段; 在行动总结处理阶段，整个周期过程可以细分为6个环节：分析现状、发现问题、分析原因、确定目标、实施方法、验证实施效果。
（1）规划阶段（p）：选取病历室人员对未执行PDCA循环管理方法的病例进行检查，对有异常和错误的病例进行筛选，并组织专人对问题进行分析。 通过建立病历信息系统，将质控室、医务科室和各临床科室联合整合，加强管理。
（2） 实施阶段（d）：建立一流的病历质量控制流程，由负责业务的副院长牵头，成立病历管理委员会，担任委员会主任，医学教育科科长担任副主任，临床科主任、病历统计科主任为成员，领导和协调全院的病历管理工作。
根据相关计划和目标，严格落实相关政策要求，完善病历管理制度，规范病历填存。 医院可以对医生进行岗前培训，规范医务人员填写病历，让医务人员意识到病历第一页质量对病历数据和DGRS支付的影响，提高医务人员的注意力。 同时加强专业技能的学习，特别是编码过程中的一些临床知识，使科室和医生能够主动对病历第一页和病历内涵进行质量控制，减少病历首页的错误。
进一步加强病历信息化系统缩减，统一医历统计管理系统的HIS系统、电子病历系统和字典数据库，杜绝信息通信混淆、信息导入错误等问题; 引入病历家验证系统，将验证功能嵌入入院登记系统和电子病历系统中，在数据源处控制首页信息的准确性、完整性和逻辑合理性。
加强对医院各科室的培训，通过相关专题会议、集中培训等形式，组织各科室员工不断提高综合素质，了解和掌握PDCA循环法的使用和内容，并促进相关员工熟练使用。
提高编码员的素质，加强与临床医生的沟通，由于一些病例管理人员的临床知识水平不够高，在编码过程中面对疑难杂症时，难免会出现编码不准确的情况。 因此，有必要加强病历管理者与临床医生之间的沟通，以确保病历管理者在遇到问题时能够更好地与临床医生沟通，进一步提高ICD编码的整体质量和准确性。
（3）检查阶段（c）：疾病代码由计算机检查，对不一致的条目进行汇总并建立相应的报告，然后由编码人员检查和修改。 成立病历统计部品管组，主要负责对编码员的编码质量进行日常监督管理，定期汇总并提交“评价反馈”表，优化病历首页审核、编码流程和编码员工作效率。 并成立自查互查小组，各组成员在月底由轮流检查代码的代码记录，如有问题应记录并协商解决，对记录的问题进行总结，并定期报告。
（4）处理阶段（a）：通过检查结果，对问题进行汇总，是否通过改进达到了预期目标，对未解决的问题和新出现的问题进行重新制定和重新定位，进入下一个PDCA周期。
* |哈尔滨医科大学第一附属医院DRG学院。
编辑 |傅美茹：怎么办。
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