在国家医保局公布的医保飞行检查中，2022年共抽查48家定点医疗机构，检查中发现的第二大问题是药品、耗材、诊疗物品和服务设施的交换，在抽查的48家医疗机构中，有46家医院存在此类问题， 违规率高达9583％。医疗机构的管理者或医保办公室的管理人员明白，“串通”是更严重的违反医保行为，蓄意“串通”获得医保**涉及欺诈和保险欺诈，因此，很多医院不会也不敢进行“串通”。 那么，为什么医保飞行检查中“串通”的违规率这么高呢？
除了有意识的“勾结”，更多的是无意识的“勾结”，是医院“勾结”违规的根本原因。 之所以出现无意识的“串通”，是因为医院医保法不准确。
出现无意识“级联”的原因。
医保代码匹配人员在进行医保标准和代码匹配时没有仔细区分，只选择了根药名称的代码。 下面以药物为例进行说明。
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通过上图可以看出，同一种药品，规格、生产厂家、国家药品准品牌尺寸相同，但包装规格数量不同，药品也不同。 如果医保代码检查员没有根据医院标准剂量的实际购买和使用情况准确核对代码，就会出现代码匹配不准确的情况。
通过图2可以看出，同一生产厂家的药品、药品规格、不同的国家药品准品牌尺寸、不同的药品**。 同样，药物的剂型不同，药物**自然也不同。
无论是药品还是耗材分类编码数据库，实行动态维护，每次维护都涉及一些药品或耗材**停用或新旧或更换。 但是，医院不对代码进行动态维护，通常在代码之后使用，无需检查或检查。
医疗保险代码的准确性尚未得到验证。 日常院内医保质量控制或自查只关注临床违规的整改，而忽略了医保代码的核查。
医院常见的代码匹配问题有哪些？
药品代码匹配
1、医院使用的药品规格与规范规格不一致，如医院药品规格为031g*24片; 匹配代码规范 03g*14片。
2.医院使用的药品制造商与代码制造商不同。 例如，如果医院从制药公司 A 购买药品，则代码为制药公司 B。
3、医院用药剂型与代号剂型不一致。 例如，医院购买和使用的药物是阿托伐他汀钙片，代码是阿托伐他汀钙胶囊。
药品规格和厂家不正确，通过大数据比对不容易发现，但容易“暴露”现场检查。 药品剂型与代码不符，大数据监管可直接曝光。
中药汤片是编码的
1.医院使用中药汤片与正确代号的中药汤片不一致。 医院使用中药汤片锻造龙骨（T111801300），代号为龙骨（T001400507），虽然只有字差，但由于加工方法不同，中药汤片**完全不同。
2.如果代码错误，A中药汤片的代码将为B中药汤片。 药品码码匹配错误，会导致医保结算中药汤片数量与医院购销盘点数量出现差异。 开具账单的次数、医保结算次数、开具的处方次数。
耗材是编码的
以临床上常用的静脉留置针为例，不难发现：（1）即使同一厂家的耗材分类、材质、注册号相同，但特性不同，耗材也不同。
2）同一厂家的耗材，分类、材质、特性相同，注册号不同，耗材代号不同。
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医疗机构常见的代码匹配问题：
1、医院使用的耗材规格与规范规格不一致;
2、医院采购耗材厂家与代号厂家不一致;
3、医院实际使用的耗材与代号耗材不一致，即A耗材与B耗材匹配。
诊疗项目代码匹配
1、对检测方法的依赖程度高，即医院对代码收取的检测方法与实验室检测方法不一致。 例如，高密度脂蛋白胆固醇测定项目的国家代号为：002503030040000，项目内涵为：干化学法，其他方法均减少。 如果医院测试不是干化学方法，则应使用：血清高密度脂蛋白胆固醇测量（其他方法）（002503030040200）。 如果医院使用原有项目**进行医保结算，就会出现检测项目“串联”的问题。
2、医院使用的诊疗项目与代码匹配项目的结算项目不一致。 例如，如果医院使用血糖仪测量患者的血糖，则代码结算项为：计算机血糖监测。
总结
医保码并不像大家想象的那么简单，码码不准确，导致结算数据异常，医院在面对医保审计时难免会避免“串通”违规。 代码人员在进行医保标准匹配时一定要注意细节，准确区分代码。 不要再忽视医疗保险代码的管理了。
* |文化越强。
编辑 |傅美茹：怎么办。
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