1、DRG大数据时代的总死亡率指数无法反映医疗质量的所有信息
护理质量可以反映在医疗保健结果中的院内死亡率上，但总死亡率指标并不能反映医疗保健质量信息的全部范围。 在这方面，住院患者死亡率通常被用作基于诊断相关组（DRGS）等风险调整方法的医疗质量评价指标，以确保病例之间的可比性[1]。 行业内众所周知的低风险病例死亡率是医疗质量管理的重要评价指标之一，尤其是基于DRGS标准化的低风险死亡率，是监测医院内部运营管理的有效起点。 而且，在国家层面的政策中也有明显的体现：在公立医院绩效“国检”的55项指标中，低风险死亡率名列前茅[2]。 如图 1 所示
图1：“国检”的核心指标是“低危人群病死率”。
参考2024年版《国家**公立医院绩效考核操作手册》，低风险病例死亡率是指：DRGS分组鱼利用每个DRGS病例的院内死亡率对不同DRGs的死亡风险进行分类，并通过对各组住院病例死亡率进行标准化， 院内死亡率小于平均值 1 个标准差的 DRGS 组被定义为低风险死亡病例组。
这些组的总院内死亡率是低风险组的死亡率。 它可以在一定程度上反映医疗安全和服务的质量，用于反映那些不严重的病例的死亡概率。 为什么在某种程度上，但不是全部，让我们看一个有趣的“悖论”。
2. 有趣的“悖论”，脑癌这种看似严重而致命的疾病，被纳入低风险组是否合理？
早在2024年，我参加北京医院质量管理培训时，就第一次接触到了低危人群死亡率这个指标。 当时听某三级甲等医院神经外科主任提到：“我们科1月份出院的胶质瘤患者都是低危的，太不合理了。 对此，管理体系需要对指标有一定的了解，并结合实际情况，才能自由使用。 DRG是国外进口产品，这里通过溯源，与国内设计标准进行对比，确定该指标在国产化后的实际工作中的使用范围，对比差异如图1所示：
表1 美国、英国、澳大利亚和中国DRGS低危人群死亡率覆盖率比较
可以发现，美国和澳大利亚的死亡率为05%被纳入纳入标准，但请注意，它们排除了创伤、癌症或免疫功能低下的病例，因为创伤、癌症或免疫功能低下的病例往往具有更高的死亡风险。 在我国，住院死亡率小于总体均值的负一个标准差，并且所有三个条件都包括在内，这使得“低风险死亡率”在癌症病例评估中的应用更加广泛。 因此，肿瘤可以在中国进行评估。 但如果真的有一大批人看似有极其严重的缺陷，被纳入低风险人群，真的合理吗？事实上只有一个“真相”，那就是死亡的分布，而低危死亡很大程度上取决于死亡的分布。 引用《老徐法典》[3]，假设某一地区共有10个DRG组在一定时间段内死亡（为计算起见，假设每个DRG组的病例总数为1000例），死亡人数范围为1-10。 如图 2 所示：
图2 10组DRG死亡率分布。
在计算死亡率、取对数并从平均值中减去标准差后，我们得到 -609。然后，对数小于 -609 的 DRG 组是低风险死亡组。 也就是说，第1组和第2组的三例死亡是低风险死亡。 假设：医疗机构诊疗水平提高后，第1、2组3例均无死亡。 然后，DRG 组中还剩下 8 个 DRG 死亡。 如图 3 所示：
图3 降级至8组后DRG死亡率分布。
去掉第 1 组和第 2 组后，均值和标准差也发生了变化，而第 3 组和第 4 组成为低风险死亡组。 换句话说，低风险死亡人数已从3人增加到7人。 因此，当区域整体死亡率较低且DRG组分布较少时，会出现如上所述的“脑癌也可以进入低危死亡组”的悖论，这在一定程度上，低危死亡率是一个动态指标，也受到医疗质量问题以外的数据因素的影响， 而并不是全部都是医疗质量问题，更何况三甲医院的神经外科已经是国内的天花板，是患者最后一线希望。
3. 低危人群死亡原因及管理措施
死亡病例分布是该指标的底层逻辑，需要了解入组的细分原因，因地制宜地调整措施，才能在管理层面得到有效利用。 通过梳理影响进入低风险组的原因，我们将它们分为三类：医疗保健质量问题、数据质量问题和石斑鱼问题。
1.医疗质量问题：医疗质量是低风险评估工具的核心关注点，用于放大诊疗方案，以评估因医疗疏忽和护理失误导致的不合理死亡。 例如，前段时间，湖南某医院报道，习学生违反支气管镜，导致两列患者死亡，就是典型的低危死亡代表，显然科室没有落实医疗的十八项核心管理制度。
2.数据质量：数据质量是决定入学率的基础。 这是一个经典案例，在各种主页和清单培训中使用最多。 例如，对于急性阑尾炎的择期和急症术后并发症，如果是择期手术，应以住院为目的的阑尾炎作为主要诊断，并应选择阑尾切除术作为主要手术，此时GD23的入组是合理的，反映出术前评估不充分，导致患者出现术后心肌梗死死亡， 并纳入低风险和中风险死亡组。在急诊手术的情况下，可以选择急性心肌梗死作为主要诊断，PCI作为主要手术，反映出在急危疾病治疗条件不足的情况下，有些风险是不可避免的，不属于医疗事故，将FM21纳入中高危死亡组是合理的。 如图 4 所示：
图4 急性阑尾炎择期手术和急诊手术的原理及组别变化。
3.石斑鱼问题：例如，石斑鱼bug和ADRG设计框架不灵活会导致分组结果失真，使病例入组结果无法反映真实的诊疗情况。 对此，官方部门要不断优化分组方案，与时俱进。
四、回归临床本质，坚守品质核心
降低“低危群体病例”病死率的初衷，是回归医疗本质，促进学科发展，梳理出对患者最有利的路径。 对此，我们从两个方面给出具体的行动建议供考虑：
1.分析低危疾病住院患者死亡的疾病分布特征，开展学科建设：集中优势资源，建立心脑血管疾病、消化系统疾病、多发性损伤的诊疗中心或绿色通道。
2.医院管理层和社会层面的高危因素分析及干预：患者的年龄、性别和感染是死亡的危险因素。 例如，60岁以上的患者可能更容易因身体机能下降而死亡，但如果他们能够适当干预，提前制定治疗计划，并建立老年科，这些群体的不必要死亡就会减少。 此外，性别对死亡也有影响，例如，男性的激素分泌与女性不同，承担更高的社会风险，因此平均预期寿命会更短，这需要社会一定的理解和关怀。 还有术后感染，使患者因感染而病情更加复杂，因此医院应重点管理医院感染和围手术期。
表2 死亡危险因素的控制及建议
综上所述，DRG大数据时代的总死亡率指数并不能反映所有的医疗质量信息。 死亡风险分级更科学地评估医疗质量。 以低危死亡病例为抓手，找出管理和临床工作中的不足，促进医疗质量持续改进，落实管理制度。 其中，要落实死亡案件讨论制度，不断优化最佳路径。 从案例端控制数据质量，避免编码错误导致的注册错误。 而有资质的医院可以通过DRG系统实施全流程管理，毕竟低风险人群的死亡率是一个追溯性指标，一旦发生，往往就滞后了。 基于患者病例特征的预提醒也是当前研究和关注的重点项目之一。
此外，在连续三届DRG核心指标系列中都提到了“数据质量”问题，很明显，无论是“极高成本病例”、“极低成本病例”还是“低风险群体死亡”，都离不开正确编码和入组的前提。 我们将在未来继续介绍与数据质量相关的“编码和注册”问题，因此请注意。
参考文献： 1] 王凤玲， 刘静， 季新强， 等. 基于DRGS的死亡风险分类在医疗质量评价中的应用[J].中国医院管理杂志，2017,37（03）：44-46
2]张晓丽.低危死亡表现“国试”满分揭晓[J].中医院院长，2022,18（02）：76-79
3] 微信***老徐码”。