年末年初，各协调区正在紧紧部署DRG DIP年终清算工作，这也是特殊案件集中处理的关键时期。 完善和完善DRG DIP缴费下的特殊病例办理机制，可以很好地解决医疗机构因疑难危重病例和紧急抢救病例的收治而采用新型医疗技术（药品、耗材）造成的“损失”，消除医保缴费改革的顾虑，为三院联动营造良好氛围。 笔者认为，DRG DIP特殊情况的处理应准确把握四个技术要点：
第1点：年度调整基金是“专项”的。
逻辑原理：年初，DRG DIP区域总体预算确定后，将预留总预算的一定比例（5%-10%）作为年度调整基金，用于特殊情况的处理和合理的超支分摊。 一般来说，风险调整基金不涉及正常DRG DIP入组案件的结算，“专项基金”用于特殊案件的处理。
避免陷阱：部分医保部门预算管理能力有限或受居民医保总体收支**等因素影响，将年初预留的DRG DIP调整基金用于日常结算，造成特殊情况办理资金无力的尴尬局面， 这会影响工作效果。
做：DRG DIP 的年度和解基金是“专用”管理的，并优先用于特殊情况的赔偿。 如特殊情况补偿后仍有盈余，可通过调整费率（点值）重新分配，用于正常DRG DIP登记案件的结算，实现预算的全额分配**。
要点2：用特殊情况平衡整体平衡
逻辑原理：医疗机构通过DRG DIP结算实现医保留存是理所当然的，这符合改革形势，加强了内部成本控制，提高了经营管理水平。 医疗机构发挥区域医疗中心作用，积极收治疑难危重病例、急诊抢救病例，带头推广应用医疗新技术，产生特殊病例。
避免陷阱：一些医保部门认为，医疗机构如果已经通过DRG DIP结算获得了医保**的余额，就不应该对特殊情况进行赔偿，这显然是对DRG DIP的“大数法则”的误解。 如果特殊病例的需求得不到妥善解决，只是一味地要“大户”，就会影响医疗机构收治疑难危重病例和紧急抢救病例的积极性，开展新的医疗技术，最终损害人民群众的健康权益，影响医保的长期稳定运行。
做：正确处理整体盈余留存与特殊案件的关系，“一码对一码”，一是按照诚实信用原则及时将盈余留存资金支付给医疗机构，二是按照公平公正的原则妥善处理特殊案件的需求。
要点3：区分特殊情况和新技术排除付款
逻辑原理：特殊病例的发生一般有两种原因：一是因疑难危重症入院治疗和紧急抢救导致的病例总费用，涉及患者使用的药品、医疗服务项目、医用耗材等各个环节; 二是新技术成本高导致的成本超支，超支的原因是单向的。 成本超支的原因不同，必然导致两者在评价原则和补偿方式上存在差异。 特例单论强调“一案一论”，注重总费用的总体补偿，重点吸纳重症医学等专科的评价专家。 除新技术外的付费强调“一类一论”，聚焦新技术定向补偿，重点吸纳新技术相关临床专科评审专家。
避免陷阱：一些医保部门将特案单谈判与新技术付费混为一谈，一是没有根据两个岗位的不同要求邀请不同专业的临床专家进行评审专家，导致评审效率低下，评审结果不可靠; 二是没有根据超支原因的不同采取适当的补偿方式，单一手段导致补偿不足或过高。
做：充分认识专案、单议案件与新技术以外的案件的区别，建立自己的审查流程和赔偿标准。
要点四：厘清医保缴费与医保报销的关系
逻辑原理：DRG DIP支付标准包括住院的所有医疗费用，包括医保清单内外的医疗费用，实现医疗总费用的闭环管理。 使用医保目录之外的医疗新技术，也会造成案件总费用与DRG DIP支付标准大相径庭，医疗机构将“赔钱”。 在进行排除支付时，应平等对待医保目录内外的新技术项目。
避免陷阱：部分医保部门认为，只有纳入医保报销的新技术才会被排除在赔付之外，对仍处于自主定价期、不予医保报销的项目，不予受理排除赔付申请。
做：正确认识新技术支付（医保支付政策）与医保报销（医保治疗政策）的关系，按照价值创新、临床有效性、高成本的原则对新技术支付进行审查。 在工作前期，首要任务是“尽快见效”，通过释放积极信号来稳定医疗机构的预期，通过与医疗机构协商确定排除付费的新技术范围，使工作空间相对灵活灵活; 在经营成熟稳定后，可以考虑制定相对固定的“新技术排除付费目录”，明确相关品种的范围。
作者 |张志勇，山东省医保中心
* |中国医疗保险。
编辑 |杨子轩：怎么办。
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