支付方式改革的意义绝对不是简单的“省钱”和“控制成本”，而是基于医疗、保险和患者的实际需求和业界的共识。 改革的目的是建立符合公众利益和医保领域各方价值追求目标的支付机制。
**。高度重视医保支付方式改革。2024年，全面深化改革委员会第十一次会议强调，要建立切实高效的医保支付机制。 2024年2月，中共印发《关于深化医疗保障体制改革的意见》，提出实施按病种缴费多方位复合型医保缴费方式。 2024年2月，中共中央总书记在中共中央政治局第二十八次集体学习上，就深化医保支付方式改革、提高医保使用效率作出重要批示。
党的二十大报告明确提出，要深化医药卫生体制改革，促进医保医疗医药协调发展和治理。 这不仅体现了过去五年我国医疗保障领域政策实践的充分肯定，也赋予了医保指导“三药”协同治理的重要任务。
医保支付方式是医保发挥战略采购作用、统筹医疗服务供给、引导医疗卫生资源配置的重要工具。
改革的目的和意义：实现更高效的支付
深化医保支付方式改革，是保障群众获得优质医疗服务、提高使用效率的关键环节。 但是，在谈到支付方式的改革时，仍然有很多人认为医保改革的目的是为了省钱。 实际上，情况并非如此。 如果医保单纯抱着省钱、控制成本的心态来制定支付改革政策，既不现实，也不可能成功。 作为医疗与医保之间的重要桥梁，真正有效的支付方式必须让双方都能接受和满意，并能同时实现医养和医保各自的价值目标。 医保支付方式改革的目的和意义主要体现在以下三个方面。
首先，这是医保制度发展的必然要求。 医疗保障是减轻群众就医负担、改善民生福祉、维护社会和谐稳定的重要制度安排。 医保体系建设进入提质增效阶段，更加注重管理能力的提升。 《关于深化医疗保障体制改革的意见》明确提出，要完善治疗保障、融资运作、医保支付和监管四大机制，其中医保支付是保障群众获得优质医疗服务、提高使用效率的关键机制。 如何更有效地支付提高的医疗保险**，是医保工作者的重要职责。 毕竟，改革的目的不是为了盲目省钱，而是为了提高医保平稳健康运行的可预见性。 缴费方式是一套精细高效的管理工具，医保工作者应善用这一工具，以临床需求为中心，合理诊疗和适宜技术，在不断适应医疗服务模式发展创新的背景下，通过实施更加高效的医保缴费， 过去难以相互比较的医疗服务行为变得可见和可比，通过对医疗服务质量的科学评价和评价，不断增强医疗保险在医疗服务领域的激励和约束作用。
二是医保医疗统筹改革的客观要求。 信息不对称是医疗领域的显著特征，由于医患信息不对称问题和医疗卫生服务业的可替代性较弱，医疗患者处于脆弱性和依赖性的特殊地位，医疗服务质量无法判断。 国家建立医疗保障体系的目的，除了通过大数法分散被保险人患大病时的费用负担风险外，还在于建立科学合理的管理和约束机制，面对实力相对较大的医疗服务机构，能够最大限度地发挥被保险人的话语权， 从而实现被保险人利益的最大化。社会各界普遍认为，当前我国医改的难点在于供给侧改革，其重点在于如何转变医疗机构的运行机制。 医保支付是医改领域需求侧管理与供给侧改革协同推进的有效杠杆，能够对医疗卫生事业持续健康发展产生深远影响，不仅能起到推动医院主动控制成本、降低成本的引擎作用， 同时也在分级诊疗体系的构建中发挥协同作用。目前，我国医疗机构的运行机制已进入不得不改变的阶段，例如，我国每千人床位数已经高于许多发达国家，不可能以简单粗放的方式建设医院、分院、扩建医院成为医疗机构可持续发展的长远规划， 而医疗机构的运行机制亟待转变，既需要自身积极转型，也需要有效的外部推动。
第三，这是更好地保障被保险人就医的现实要求。 总书记深刻指出：“我们建立全民医疗保险制度的根本目的，就是要解除全民的病痛、就医忧虑。 “关注人民健康是医改的根本出发点。 提供公平、适当的治疗是提高人们健康和福祉的内在要求，也是医保工作者的初衷和目标。 现阶段，参保人最关心的是如何有效解决医疗难、就医贵的问题。 过度诊疗是目前参保人反应强烈的痛点，而缴费方式的改革，不仅能帮助参保人减轻医疗负担，降低住院费用和住院时间，而且在保证参保患者医疗服务质量安全的同时，也能减少过度诊疗和不合理支出。 使人民群众对就医的满意度不断提高。同时，DRG DIP支付还可以帮助医疗机构实现“同治同酬”，更好地体现公平和均等，提高群众医疗服务的可及性。
医保是全国13亿多参保人的“医疗钱”和“救命钱”，经营是否稳定，对整个医疗行业具有重要意义。 花钱并不难，但如何实现更高效的支付，为参保人提供稳定有效的成本保障，为医疗机构提供持续稳定的资金**。
需要再次重申的是，支付方式改革的意义绝对不是简单的“省钱”和“控制成本”，而是基于医疗、保险和患者的实际需求和业界的共识。 任何改革都不可能一蹴而就，支付方式的改革也不会一蹴而就。 医保支付方式改革的目的是建立符合公众利益和医护、保险、患者等各方价值追求目标的支付机制。
改革的进展和有效性：医疗、保健和患者的双赢局面
国家医保局成立后，全面大力推进DRG DIP支付方式改革，初步显现出加强医疗机构内部管理、转变运行机制、提高群众就医便利性、减轻费用负担、提高满意度、 强化医保管理办法，提升医保绩效。
首先，从DRG DIP支付方式改革的推广和覆盖面来看目前，北京、天津、河北、内蒙古、上海、浙江、山东、河南、广东、广西、重庆等11个省（区、直辖市）和新疆生产建设兵团支付方式改革全覆盖全国开展DRG DIP支付方式改革的协调区域有282个，占全国所有协调区域的71%，并完成了《DRG DIP支付方式改革三年行动计划》提出的阶段性目标。 同时，各协调区域的医疗机构、病种、医保**的覆盖目标也基本实现。 可以说，整个国家是统一的。
一是上下联动、内外协同、标准规范，形成医保高效支付新机制。
其次，从医保治理能力提升的角度看随着具有中国特色的CHS-DRG支付两种支付方式——疾病支付和DIP支付相结合的积分支付方式的广泛应用，过去医保“被动支付”的局面发生了重大变化，医保的战略性购买作用正在真正发挥。 同时，各地还建立了特殊疾病谈判协商、纠纷处理、个别讨论等重点机制，使分组和权重的确定更加科学合理，对费用极高的案件、新技术、新项目的运用等特殊情况得到更妥善的处理。 在现实中，医疗问题往往比较复杂，而且往往存在个体差异，我们既不能单纯依靠大数据来制定支付标准，也不能制定一个适应所有医疗条件的标准，毕竟即使面对同一个病人，不同的医生也可能做出不同的判断和治疗， 那么就要建立争议解决机制，让大家进行沟通协商，形成最终共识。此外，为了更好地保障重病患者的健康权益，全国各级医保部门也在不断完善和完善特殊疾病单议机制，尽可能避免将责任推给患者的情况。 总之，随着缴费方式改革的全面推进和深化，医保工作者也在不断优化完善各项关键机制，服务于各种特殊情况，目的是使政策的制定更加符合医疗行业的发展现状和未来方向。
再次，从医疗机构的运作来看，支付方式改革正在积极发挥引导作用，鼓励医疗机构积极控制成本，积极规范行为，积极优化流程，向医院内部管理谋取效益。 “盈余留存、超支分担”管理机制，鼓励医疗机构科学规范医疗服务行为，减少不必要的成本。 实践证明，2024年，与上一期按项目付费期相比，全国101个DRG DIP支付方式改革试点城市的医疗机构共获得69亿元盈余留存，医疗机构拥抱改革的积极性明显增强。 不仅如此，医疗机构的准入也更加合理，医疗服务效率明显提高，时间消耗指数和成本消耗指数明显下降。 由于DRG DIP支付方式改革为医疗质量和医院管理提供了科学的、可比的分类方法，医疗机构可以科学主动地调整收治疾病结构，进行精细化管理，使大医院收治的疾病更加符合自身的功能定位。 目前，多个统筹区已制定基层50-100种病种，通过“同病同治、同价”，症状较轻的患者可留在基层，促进分级诊疗。
最后，从群众的感受出发DRG DIP支付主要是改变医院和医疗保险的支付方式，不影响被保险人的行为，而且大部分地区的医疗机构和患者仍然实行项目化计费和支付，因此结算过程对患者来说是“不受干扰”的。 同时，随着医疗机构开始积极控制成本，当初不需要的药品和耗材正在减少，对于参保人来说，医疗费用和住院时间也呈下降趋势。 多地数据显示，患者平均费用明显下降，自我责任水平得到普遍控制，群众获得感明显增强。 不仅如此，由于基于标准化临床路径管理的DRG支付让复杂的医疗行为更加直观，各医院、各科室、各病种之间的“无可比性”由“无可比性”变为“可比性”。
改革的未来与重点：纵深发展
虽然DRG DIP支付方式改革取得了许多积极成果，但未来仍有许多工作要做。
一是要强调提高思想地位，凝聚改革共识。 社会上仍有各种声音，比如有人认为，支付改革的实施必然会影响医疗机构的服务质量。 事实上，支付方式改革的目标是提高使用效率，改变长期医保“被动支付”、医院粗放发展、患者负担沉重的弊端。 面对社会上的种种误解，整个医保体系要统一思想，保持决心，不断推进医疗机构协同改革。 一方面，医疗机构应充分理解和认同支付方式改革的目的和意义另一方面，针对医疗机构提出的相关问题，医保部门也应进一步优化工作机制，使政策设计更加完善合理。
二是各统筹区域要对照表，认真落实《DRG DIP支付方式改革三年行动计划》提出的《DRG DIP支付方式改革三年行动计划》，并作出总体工作部署。 首先，要做好机制的组织推进工作，制定详细的工作计划，明确目标任务和时间安排加强组织领导，明确人员安排和具体职责，明确时限要求;加强工作调度，及时发现问题和解决问题，及时提炼总结工作经验。 其次，要想顺利推进DRG DIP支付方式改革，必须要有熟悉相关原理和工作方法的业务骨干支撑，不仅医保体系需要有能力的组织者和业务骨干，医疗体系也需要相应的业务专家配合实施。 三要搞好学习交流机制，充分发挥试点地区的示范引领作用，组织系统内外交流学习，最大限度避免教训和弯路，最大限度借鉴指导实践。
三是用好政策工具，完善特病谈判协商、单项讨论等相关机制，稳步推进改革。 虽然支付方式是基于大数据和专家讨论，但肯定不可能全面覆盖医疗服务的方方面面。 地方医保部门要用好协商协商、特殊病种单一讨论、中医特色缴费等相关机制创新，充分发挥主观能动性，让医疗机构主动参与、充分讨论，不断提高参与改革水平。
四是要实行动态调整，符合临床实际。 医疗行为在不断变化和进步，医保部门也需要根据情况调整支付规则。 医疗保险除了为被保险人提供费用保障外，在提供临床服务方面也发挥着重要作用。 因此，在推进支付方式改革过程中，要注重意见收集和分组、权重费率的及时调整，建立关键环节的沟通协商机制，以公开促公平，提升医疗保障工作的透明度和公信力。
五是加强数据分析，实现数据赋能。 随着全国统一医保信息平台的全面建成，将有更丰富、更全面的医保数据，为支付方式改革提供基础支撑。 医保部门要善用这些数据，做好模型分析，不断优化支付方式。 事实上，医保数据不仅可以赋能医保管理，对医院管理也具有重要意义。 科学的医保数据分析，可以有效提高医疗机构的运营效率，更好地推动医疗服务供给侧改革，从而助力医保、医养、医医协同发展和治理。 （zgyb-2023.12）
作者 |黄新宇，国家卫生安全局药品服务管理司司长。
* |中国医疗保险。
编辑 |傅美如， 刘新宇.
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