随着2024年两会正式开幕，医疗保障仍是社会各界关注的热点问题，承载着对更完善、更有利的健康保障体系的期待，商业健康保险的未来发展频频被讨论。 全国政协委员、对外经济大学保险学院副院长孙杰提出《发挥多付价值，推动医药保险融合发展》提案，深入分析了阻碍商业健康保险发展的困难和障碍， 并提出了多种支付发展的四个方向，为构建多层次医疗保障体系开辟了新的思路。
今年1月，国家医保局**重点回覆全国人大关于医保内容的提案，称“商业保险是社会保障体系的重要组成部分，着力满足多层次、多元化、个性化的医保需求”。
有鉴于此，去年7月，上海市七部门联合印发《上海市进一步完善支持创新药和器械发展多元化支付机制的若干措施》，明确提出加强“医保、医疗、医药”九大类联动协调，28项重点扶持措施; 建立健全多元支付机制，推动将更多优质创新药和器械纳入基本医保和商业健康保险支付范围，提高创新药和器械的可及性和可负担性。
政策方向明确指出了商业健康保险广阔的发展空间，将以多元化支付为眼光解决问题，提高创新药物可及性，为构建多层次保障体系铺平底气，为全产业链高质量发展提供不可估量的价值。
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供应端压力过大
商业健康保险市场有望进入市场
商业健康保险是多层次保障体系布局的关键环节。
在提案中，孙杰表示，商业健康保险可以“减轻”高压下的医疗保险负担。 2023年7月，国家医保局发布的《2022年国民医疗保障发展统计公报》显示，2022年职工医保收入增速仅为86%，这是除2020年外，过去十年来首次跌至个位数。
与收入增速放缓相对应的是老龄化进程加速给医保支出带来的压力，虽然医保短期内风险尚未“见底”，但仍需保持开源和降本意识，用新保险提高保险覆盖率和保障性， 以多元化支付“掩盖”医疗保险支出。
赋能产业链，商业健康保险也起到了平衡调节器的作用。 孙杰指出，近年来，创新药上市速度不断加快，纳入医保的时间也在缩短，但在医保谈判政策下，创新药往往要大幅降价才能纳入医保，这使得企业难以快速收回前期研发成本。 例如，MediTrust Health与卫材中国合作打造了“照亮记忆，守护健康”脑健康记忆守护者计划，专注于阿尔茨海默病的早期筛查、早期诊断和早期诊断，为患者提供保护，减轻患者的用药负担，进一步提高创新药的可及性。
纵观目前我国的健康保险市场，无论是从密度还是深度上，都与相对成熟的国际保险体系相去甚远。 据统计，2021年我国医保密度将达到623家22元/人，2022年负增长，医保密度61306元/人，而在德国等保险市场成熟的国家，2018年保险密度已达到3000-4000元（每人年）。
原中国银保监会等13个部门印发《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》，其中还提出，到2025年，商业健康保险市场规模将超过2万亿元，而目前中国商业健康保险市场规模仅为8800亿元， 而且它的增量空间还是相当广阔的。
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产品力和动能不足
商业健康保险数据、研发、价值等都存在痛点
商业健康保险尚处于起步阶段，但发展之路并非一帆风顺。
孙杰总结说，第一个障碍是“数据门”。 与其他财产保险相比，商业健康保险更专业，风险指标更高，因此需要更精准的医疗和医疗保险数据作为支撑才能实现精算定价，对数据的要求也更高。 但商业保险公司普遍难以获得最佳的公共医疗数据，因此产品定价会出现偏差，无法实现针对特殊疾病和特殊人群的精准健康保障，商业健康保险产品的服务和创新难以持续。
众所周知，医保就是“保底”，商业医保在多层次医疗保障体系中的定位还在探索中，在资源配置和支撑创新药开发方面还没有发挥作用。 同时，商业健康保险产品同质化，以高免赔额降低医疗利用率为重点，在风险定价上未能实现其核心价值。
此外，在商业健康保险的保障内容上，特殊药品责任仍是薄弱环节，创新药纳入不足，对病人的保障也有所欠缺，难以满足有病人群的药品保障需求。
因此，从支付端形成“多方共享、多支付”机制，可以充分发挥商业健康保险的“互补”作用，帮助群众使用“新药、好药、特药”，同时促进保险业在产品和服务上的创新发展， 推动医疗行业进入“高研发投入、高市场回报、高研发投入”的良性创新循环。
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专注多元化支付价值创造
以商业健康保险的发展推动上下游产业发展
1995年，日本深度老龄化社会初期，健康保险在日本商业保险市场的构成仅占15%左右。 然而，到2022年，日本商业健康保险的比例已经超过了40%。 [1] 根据这一趋势，有必要采取多措并进，努力探索多重支付的价值。 孙杰提出以下建议：
一是要打通医院、医保、商保数据共享，打造更精准实用的商业医保产品。 利用大数据、人工智能等与公立医院沟通，打破信息孤岛，利用海量数据进行精算，开发更符合市场需求、定价更准确的健康保险产品。 同时，建议推动建立人民健康账户，将商业保险服务嵌入医保基础板块，实现覆盖面更广。
二是明确商业健康保险在多元化支付体系中的地位，建立更加完善的药品准入机制。 形成基本保险、大病保险、商业健康保险、医疗救助四级保障体系，使商业健康保险以社会工商合作的形式作为主导保障与商业保障的衔接和过渡，在多层次保障体系中明确商业健康保险在第三级社会保障体系中的地位。
同时支持商业健康保险的多层次保障升级，在基础模式之上，针对不同类型原有疾病开发高价值、高保障升级产品，满足不同人群的多层次保障需求。 组织临床、药物经济学、医保等领域专家，综合考虑临床用药需求、药效、纳入**、区域疾病发病机制等多因素，对特殊药物进行多维度评价，有效对接基本医保目录，拓展特殊药物目录。
三是通过分层、分级、分级构建多层次的商业健康保险产品体系，提高创新药多元化覆盖率。 在第一届政府的领导下，建立商业保险支付行业管理标准，将特殊药物、罕见病药物等创新药物纳入商业健康保险的保险责任，作为其上市的必要条件，更好地引导创新药商业健康保险支付。 同时，加强创新药商业保险在医疗一线的推广，提高商业保险创新药的入院和使用效率。
在**的带领下，开展针对性的地方流行病学研究，开发区域性商业健康保险产品，更好地满足人民群众的健康需求。
四是探索病假保险创新支付模式，扩大弱势群体保险产品供应。 探索药企与保险公司支付模式创新，推动特种疾病保险、疗效保障、不良反应保障和最具价值的医疗支付解决方案创新，推动发展并探索建立医保信息共享和风险共担机制，解决“保险不懂医”的合作困境。 医疗不懂保险“，解决医疗金融盲区。
在监管维度，进一步明确病患保险的意义和设计指引，探索对病患等弱势群体的保险和创新产品征税、个人账户支付等扶持政策，共同解决患者支付难题。
未来，多元化支付将充分发挥其实用价值，进一步推动多层次医疗保障体系建设，完善医药行业与商业健康保险的联系，协调推动行业高质量发展。 同时，实现了医保与商保两条腿走，提升了医保基础板块上对商保的保障，真正为人们就医、就医搭建了“护城河”。