关于支付支持新技术、新材料、新药临床应用的通知
县（市、区）医疗保障局、市医保**管理中心、各有关单位：
为继续深化我市DRG点法支付改革，在充分发挥医保支付引导和规范化作用的同时，激发新技术、新材料、新药创新，更好地保障参保患者多样化医疗需求，根据国家改革三年行动计划的部署要求， 省、市DRG支付方式、《南通医保住院费用按疾病诊断相关分组（DRG）点法支付办法》（通益保发2022年第57号）有关我市支付DRG支持新技术临床应用的相关事项， 现将新材料、新药通知如下：
1、支持新技术的临床应用
支持电磁导航、支气管内窥镜定位、活检、骨髓移植等12项新型医疗服务技术（附件1）的临床应用。 在定点医疗机构开展医疗服务新技术项目的住院病例，年终账根据实际发生的医疗费用折算积分。 《南通市医疗服务新技术项目目录》动态调整，定点医疗机构可按照《关于印发《南通市DRG支付应用新医疗技术工作流程（试行）的通知》（通益宝发2023年第46号）的相关要求进行申报。 医保保障目录项目临床申报有效期原则上不超过三年，有效期起始时间及新医保保障技术临床申报时间为纳入当年的1月1日。
2、支持新材料的临床应用
为满足投保患者的个性化医疗需求，支持人工晶状体、支架、起搏器等8种植入式（中级）高价值医用耗材（附件2）的临床应用。 对于定点医疗机构使用目录中高价值医疗耗材，且材料费用达到医保支持标准的住院病例，年终账将按照实际发生的医疗费用折算积分。 《南通市工厂（中间体）分类高值医用耗材目录》实行动态调整，医保支持新材料临床应用从当年1月1日起实施，按照新材料申请的病例数实施全面控制，原则上按照专科医院（仅限于骨科和眼科）不超过总数的10%医院年度DRG支付病例数，*一家综合医院不超过5例，其他医疗机构不超过3例，比例确定，确定方法为：年末，医保信息系统按定点医疗机构符合条件的住院病例总医疗费用由高到低排序， 并与总控制比（四舍五入 t只要住院病例符合新材料临床应用支持，就纳入病例总数，超出的病例按原结算方式结算，不再纳入新技术支持和合理医疗需求支持。
3、支持新药临床应用
纳入全市“双通道”分行支付管理的药品，符合要求的全市定点医疗机构发生的医疗费用，不计入预算管理总额。 对医疗机构住院期间发生的药品费用“双通道”单独支付，全额赔偿。
对于在住院期间协议期内列入《国民基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的药品（含竞争性药品），单次议定药品费用大于等于5000元（不含省级双通道管理及单独支付药品），相关住院病例年终账目按实际医疗情况折算积分费用。
四、支持合理的医疗需求
对于住院期间自愿选择病房的被保险人发生的病房床位费（项目代码：110900001-f），年终决算根据住院病例实际发生的医疗费用折算积分。
支持一次住院解决双方疾病，投保患者住院期间肩袖断裂修复术、半月板切除术（附件3）等16项外科手术，同时进行双侧**病例，年终账根据实际发生的医疗费用折算积分。
为支持烧伤医学发展，对于累计烧伤体表面积大且主要诊断符合支持范围的住院病例（附件4），年终决算将按实际发生的医疗费用折算为积分。
5、支持医疗机构高水平建设
对国家、省重点临床专科（含重点专科建设项目）以及国家、省急救“五中心”的医疗机构，在年终账中按相关病组差异系数给予适当支持。 自我申报由医疗机构，经当地医保机构批准后，报市医保中心集中公示（一般不少于5个工作日），公示无异议，根据当年医疗机构的差值系数，按国家临床重点专科上调20%（重点专科建设项目上调10%）， 省级临床重点专科增长10%（重点专科建设项目增长5%）;国家急救急救“五中心”增加10%，省级急“五中心”增加5%，确定年终决算中疾病组的差异系数。 如果相关疾病组的差异系数存在多个浮动参数，则应根据高位和不叠加的原则确定。
当年实施医疗机构高水平建设扶持政策，医疗机构应当年在每年第四季度向当地医保机构申报。 医疗机构申报调整差异系数的疾病组别，应与急救“五大中心”的相关重点专业或临床**相关。对于已获得支持提高差异系数的疾病组，原则上不进行其他核心要素的动态调整。
6.完善DRG结算相关政策。
纳入本通知医保支付支持（不含“双渠道”单独支付药品支持政策）的住院病例将不再纳入特殊情况单项讨论; 对于已成功动态调整为申请核心要素的相关疾病组的病例，将不再将指定医疗机构纳入特殊情况; 纳入中医药优势病，按疗效值点法支付的病例，不再纳入本通知的医保支付支持（不含“双渠道”单独支付药物支持政策）。
7.相关要求。
坚持以人民健康为中心，重视医保支付在“三药”联动改革中的引领作用，持续提升医保服务质量和效率，建立常态化沟通协调机制，推动医保医疗服务体系和药品保障体系良性互动协同改革; 推动群众减轻医疗负担，促进医疗机构高质量发展，支持和鼓励医疗技术创新。
各定点医疗机构要加强医疗质量管理，在促进临床发展的同时，应以保障参保人员基本医疗需求为出发点，合理使用新技术、新材料、新药，确保相关案件发生的费用真实准确。 各级医保部门要加强对违法行为的监管，加大对相关案件的审计力度，一旦发现定点医疗机构使用新技术、新材料不合理或舞弊等，立即追回相关费用，并按照规定严肃处理。
八、本通知自2024年1月1日起施行。 现行政策相关规定与本通知不一致的，以本通知为准。
附件： 1南通医疗服务新技术项目目录。
2.南通市工厂（中间体）列入高值医用耗材目录。
3.项目目录可以同时双面。
4.烧伤案例支持目录。
南通市医疗保障局.
1月 15， 2024.
这件作品是公开发布的）。
南通市医疗保障局.