智慧医保是“十四五”规划提出的全民医保五大发展目标之一，是提升医保治理能力现代化的重点之一。 同时，智慧医疗保险也非常符合世界科技革命和新技术、产业组织变革的大趋势。 当前，以大数据、人工智能、平台经济、“互联网+”为代表的新技术创新和产业组织创新正在不断推进。 **高度重视以大数据为主要特征的新技术革命。 党的二十大报告提出，加快发展数字经济，推动数字经济与实体经济深度融合。 **总书记多次强调大数据在保障和改善民生方面的重要作用。 2021年，总书记在十九届政治局第28次集体学习讲话中指出，要充分利用互联网、大数据、云计算等信息技术创新服务模式，进一步推动社保管理数字化转型。 这就对医疗保障体系的运行和治理能力提出了新的要求。 可以说，建设智慧医疗保险是应对这一要求的重大战略举措。
国家医保局成立以来，以信息化、标准化为抓手，构建了统一的全国医保信息平台，为智慧医保建设奠定了良好的基础。 在办理、管理、监管、公共服务等方面，充分利用大数据和信息系统，拓展和丰富智慧医保内容，提高医保体系运行效率，大大提高被保险人医疗保障的可及性和便利性。 笔者拟围绕智慧医保的政策内涵、实践发展和面临的挑战，对我国智慧医保的建设进行总结分析，以期为智慧医保在医保治理能力现代化中发挥更大作用提供参考。
智慧医保的政策内涵
作为“十四五”全民医保五大发展目标之一，智慧医保的政策内涵在实践中有着不断发展、深化、完善的过程，既与信息化、大数据、“互联网+”等概念相关又不同。 从医保治理能力现代化的角度看，智慧医保应该是一种治理理念，是现代信息技术、移动技术和互联网思维在医疗保障体系建设、管理、缴费、公共服务等诸多环节的应用。
首先，智慧医保作为现代治理理念，贯穿于医疗保障运营的方方面面。 智慧医保不应独立于具体的医保事务，而是贯穿各类医保的具体运作，在保险支付、缴费、药品采购、管理、监管等各个环节发挥积极作用，从而整体提升医保运行效率。 从这个角度来看，智慧医保是医保各项运营要素效率提升的催化剂。 在保险支付过程中，通过大数据和智能数据分析，减少保险支付的冗余环节，提高保险支付的准确性; 在缴费和药品采购过程中，通过定点医疗机构和生产企业的信息沟通，达到透明、可比、规范的目标，从而提高缴费和采购效率; 在第一个监管环节，通过大数据模型实现精准监管，同时通过大数据预警实现监管前、监理中、监管后的有机衔接。
其次，智慧医保提升公共服务效率的主要途径是技术替代和互联互通。 技术替代是指利用新的信息技术和移动技术，取代以前人工完成的工作，实现智能化; 互联是指各个参与者之间及时甚至即时的信息交换。 医疗保险工作涉及多个参与者，包括个人投保人、制度化医疗服务提供者以及大量药品设备生产销售企业。 通过信息技术的替代，原有的体力劳动可以由大量的信息技术完成，减少了对劳动力的依赖; 信息的互联互通减少了许多不必要的障碍，提高了运营效率。 现代公共服务面临的一个共同问题是“鲍莫尔成本病”，即在公共服务领域，由于难以实现技术替代，劳动力成本将迅速增长，导致成本膨胀。 然而，现代信息技术的发展，特别是“互联网+”的发展，已成为解决“鲍莫尔成本病”的重要突破口。 在这方面，智慧医保把握了现代科技进步的趋势，是实现医保治理能力现代化的重要组成部分。
第三，智慧医保既有关联又有别于医保大数据、信息化、互联网等概念。 大数据、信息化、互联网化是智慧医保的物质基础，是实现智慧医保的前提，但它们绝不是智慧医保本身。 智慧医保建立在大数据、信息化、互联网的基础上，同时也是一种治理理念和“全要素生产力”。 当然，智慧医疗保险的发展离不开大数据、信息化和互联网。 从智慧医保概念来看，全国统一医保信息平台和大型医保数据库的出现，是智慧医保出现的前提; 智慧医保是大数据、信息化、互联网在医保运营各个环节的综合应用。
智慧医保实践进展
国家医保局成立以来，智慧医保建设采取多项重大举措，医保体系智能化水平不断提升，医保治理现代化水平明显提升。
一是建立全国统一的医保信息平台实现了医保信息标准化，积累了海量医保数据，夯实了智慧医保建设的物质基础。 全国统一医保信息平台实现了医保信息系统的全国统一，接入约40万家医疗机构和40万家定点零售药店，覆盖13家4亿被保险人。 在医保信息化平台建设过程中，实现了医保信息化统一业务代码。 在统一的信息平台和统一的信息业务代码的基础上，积累了大量的标准化数据，形成了一个庞大的医疗保险数据库。 这是智慧医保发挥作用的前提和物质基础。
二是全面提升保险质量。 在保险支付方面，随着全国统一医保信息平台的上线，通过数据比对等手段，有效治理了地区间、系统间重复投保的问题，提高了保险质量。 同时，随着数据应用能力的提升，精准定位、精准投保也逐步实现。 不仅如此，在信息化的基础上，保险支付的可及性得到了极大的提高，在大部分地区实现了在线和面对面的保险支付。
三是帮助医保支付方式改革。 《DRG DIP缴费方式三年行动计划》是医保运行机制改革的重大举措。 无论是DRG还是DIP支付，都依赖于标准化的医疗和费用数据。 对此，随着医保信息体系的完善，特别是医保结算清单等工具的广泛使用，有力地推动了DRG DIP支付方式的改革。 DRG DIP支付方式的改革，进一步促进了医疗机构病历管理和信息数据的标准化，进而进一步提高了医疗保险的运营效率。
四是推进“三药”协同发展和治理。 医保信息系统与信息业务编码的统一，也为医疗服务供给侧解决“信息孤岛”问题提供了重要切入点。 随着医保信息系统的建成和定点医疗机构的接入，医疗机构之间的信息标准化程度得到了一定程度的提高，有利于提高医疗机构的信息化水平。 一些医疗机构利用接入医保信息平台的机会，完善自身信息系统，推动智慧医院建设。
五是提高医疗保险使用监督能力。 智慧医保建设主要体现在医保使用监管中智能监管体系的形成和完善。 监督管理医保使用，是提高医保效益的最后一道“篱笆”。 * 监管的使用专业要求高，涉及主体多，违法手段隐蔽性强，复杂，难以适应以往人工监管方式的高强度监管要求。 随着智慧医保的建设，智能监管体系也在不断完善，利用大数据建立不同类型的监管模型，描绘各种欺诈、保险欺诈的行为特征，从而实现精准高效的监管。 通过大数据分析建立的日常监管预警机制，是事前、事中、事后的有机结合。
六、帮助服务下沉在较短的时间内，实现了医保服务的全覆盖，大大提高了医保公共服务对大众的可及性。 医疗保险服务是一个“窗口单元”，直接面对被保险人，服务需要快速下沉。 在这方面，如果仅依靠体力劳动，成本高昂且效率低下。 但是，在智慧医疗保险的支持下，服务可以在短时间内迅速下沉，直接到达被保险人手中。 目前，不仅有国家级医保服务平台，地方医保部门也基本开通了地方医保服务平台，直接对接被保险人。 不仅如此，医保电子凭证也在不断丰富应用场景，不仅实现了预约、签到、诊疗、报告查询、药店取货等的全用，还提供一流的咨询、一键开药续签、随访配药、在线结算、送药等，更好地满足广大群众在看病、买药等方面享受医保服务的需求药物。
智慧医保建设面临的挑战
作为“十四五”期间医疗保障发展的主要目标之一，智慧医保在很多领域，尤其是智慧医保基础设施建设，应该说取得了长足的进步和重大突破。 但从长远发展角度看，医保治理能力现代化还有很长的路要走，挑战很多。
首先，在大数据应用和使用方面，目前，体制机制尚未完全理顺，医保大数据尚未得到充分利用。 智慧医保的前提和物质基础是大数据; 但从大数据到智慧医保，还有一个过程。 目前，医保数据量和日增量都非常大，实现智慧医保已经有了基础，但在数据使用方面仍存在诸多障碍。 首先是确认数据作为要素的问题。 在数据使用过程中，需要明确医保数据的所有权、使用权和管理权，明确划分数据使用过程中的责任、权利和利益。 二是数据使用与数据安全的关系。 医疗保险数据涉及个人层面的个人隐私，宏观层面涉及国家和社会保障问题。 如何在保障安全的前提下，最大限度地利用数据，需要从制度的角度来解决。 三是数据标准化有待进一步规范和完善。
二是医保信息互联还存在一定障碍。 全国医保统一信息平台的全面建成和医保业务编码的全国统一，为医保信息互联互通的实现奠定了重要基础。 但是，从智慧医保的建设要求来看，仍有一些问题需要解决。 一是医保信息系统内数据流通使用仍存在障碍，部分地区无法获得所需的申报数据。 二是医保信息系统与医疗机构信息系统的对接不是很顺畅。 目前，我国医疗机构的信息系统基本由各机构构建，系统架构和基本编码各不相同，医疗机构之间、医疗机构与医保信息系统之间难以稳定对接。 虽然定点医疗机构通过接入医保信息系统，在一定程度上实现了信息的互联互通，但整体信息仍相对零散。 三是医保信息系统与其他相关部门信息系统仍存在“孤岛现象”。 医疗保险制度在保险支付、支付管理、监管等方面与其他部门关系非常密切，需要与财政部门、卫生部门、民政部门、乡村振兴部门、药品监督部门、公安部门、纪检监察部门等密切合作。 但是，目前看来，很多地区的医保部门以及这些部门之间的信息系统并没有横向互联，彼此之间仍然是“孤岛”。
三是智慧医保应用能力有待提升，应用场景仍有待拓展。 从“十四五”规划提出的全民医保“五险”建设目标来看，智慧医保对人才的要求最高，非常需要更专业的人才团队支撑。 近年来，我国医保团队在治理能力上取得了长足的进步，业务能力得到了显著提升，但智慧医保不仅涉及医保业务内容，而且对信息技术、统计技术等专业技能以及法律、经济、商业、社会等内容都有很高的要求。 这对医保工作队伍，特别是智慧医保工作队伍建设提出了新的要求。此外，目前智慧医保的应用场景还不够丰富。 目前，虽然智能化在监管中发挥了一定作用，但在支付、药品采购、监控等方面的应用场景仍有待进一步丰富。
2024年及未来一段时间智慧医保发展前景
治理能力现代化是医疗保障体系高质量发展的内在要求，智慧医保是实现治理能力现代化的主要手段之一。 智慧医保作为一种治理理念，应贯穿医保工作的方方面面，提升医保体系运行的整体效率。 我国智慧医保建设取得长足进步，全国统一医保信息平台和统一医保业务代码积累了大量的医保数据，智慧医保在保险支付、支付方式改革、促进“三药”协同发展和治理、使用监管、 医疗保险、公共服务等。
智慧医保作为新事物，在提升医保治理能力现代化方面可以发挥越来越多的作用，应用场景也会越来越多。 全面推进智慧医保建设，需要在治理理念上实现从“人工时代”向“智能时代”的转变，将智慧医保理念融入医保运营的全流程。
就具体的焦点而言，一是要抓好大数据挖掘利用，统筹安全发展，尽快完善大数据在医保中的运用体制机制。 第二个是要真正打通信息互联的堵塞点，首先要尽快打通医保信息系统内部堵点，实现上下联接; 二是突破与医疗机构之间的隔阂，实现与医疗机构之间的信息无障碍互联。 第三个是与其他部门建立信息系统的连接和协作，实现部门之间的有效信息交换和沟通。 四是要提升和掌握智慧医保能力，通过不断加强人才队伍建设，全面提升医保数据采集、治理和应用水平，更好地推进智慧医保建设，真正实现医保治理能力现代化。
作者 |现任中国社会科学院经济研究所研究员、公共经济研究室主任。
* |中国医保。
编辑 |傅美茹，张文清.
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