编译和组织：强子浸润性乳腺癌。
（3）高级别三阴性肿瘤
高级别三阴性肿瘤是一种高危疾病，尤其是当这种疾病在 CNB 中被诊断出来时，患者可能需要术前（新辅助）化疗。 虽然本文上述病灶误诊误判对临床管理也有影响，但高级别三阴性乳腺癌的误诊影响最大。 因此，病理学家在签署乳腺癌**性别标志物病理报告之前，有必要对HE切片进行复查，以确保形态学特征与高级别三阴性乳腺癌的诊断一致。
在典型的三阴性乳腺癌中，肿瘤细胞呈斑片状，具有大的多形性细胞核，大量细胞核**，并且常见的大坏死和明显的淋巴细胞浸润。 在许多情况下，可能没有或只有少数 DCIS 病例。 鉴于其形态学高级别和免疫组化三阴性表型，可能需要区分几种病变，例如上皮样血管肉瘤、高级别 B 细胞淋巴瘤和转移性肿瘤与其他部位（例如转移性黑色素瘤）。
首先，了解患者的乳腺癌或其他癌症病史很重要，这在三阴性乳腺癌的鉴别诊断中尤为重要。 如果有乳腺癌手术和放疗史，应考虑血管肉瘤的可能性。 如果有其他形态学上高级别上皮样癌的病史，应进行乳腺 CNB 评估，必要时应考虑与原发肿瘤进行形态学比较。
除了病史外，还有一些形态学线索表明，我们考虑的是三阴性乳腺癌以外的疾病。 免疫组化证明任何不寻常的形态学发现或特征与典型三阴性乳腺癌的特征显著不同，例如存在大量红细胞或模糊的管腔结构、色素沉着的浆细胞样细胞和具有显着嗜酸性粒细胞核仁的细胞核。 高级别DCIS的存在支持三阴性乳腺癌的诊断，但不存在此诊断并不能排除三阴性乳腺癌。
不建议常规使用GCDFP-15、乳腺红蛋白和GATA3等“乳腺标志物”，因为乳腺中发生的大多数癌症可以很容易地识别为原发性乳腺癌，并且可以通过激素受体检测和HER2检测来确认。 然而，三阴性乳腺癌值得特别关注和免疫组化：首先被确认为癌（CK阳性），然后被确认为乳腺癌**。 SOX10 和 TRPS1 在某些情况下更有意义，因为它们在三阴性乳腺癌中具有更高的敏感性和特异性。 但需要注意的是，SOX10 并不能排除转移性黑色素瘤，应与 CK 联合使用。
上皮样血管肉瘤
乳腺血管肉瘤并不常见，原发性血管肉瘤更是罕见。 放疗诱发的（继发性）血管肉瘤更常见;肿瘤通常位于乳房和皮下组织，而不是乳腺实质内。 乳腺原发性血管肉瘤通常位于乳腺实质内。
高级别上皮样血管肉瘤与 CNB 标本中的原发性乳腺癌相似。 继发性血管肉瘤除有乳腺放疗史外，一般还伴有乳腺相关表现**，如紫色斑块或丘疹、擦伤样改变**，如果在病理学申请中注意到这些发现，这可能是准确诊断的重要线索。 知道肿瘤的位置是浅表的，而不是在乳房深处，也是诊断的有用线索。
血管肉瘤显微镜检查显示实体层状肿瘤细胞，伴有出血区和模糊的管腔病灶在某些情况下，血管肉瘤的细胞核非常占主导地位，对于非特异性类型的浸润性导管癌来说，它几乎是“极其不典型”的。 这些临床病理特征和免疫组化（包括 CK 和血管标志物）的结合支持诊断。 需要注意的是，血管肉瘤，尤其是上皮样血管肉瘤，可以正向表达CK（如AE1、AE3、CAM5）。2），因此建议使用免疫组化来检测一组标志物，而不是单一的“确定性或排除性”CK。 血管标志物ERG和CD31呈弥漫性强阳性，CD34和FLI1呈不同程度的着色。 Myc 在继发性血管肉瘤中表达，这与 FISH 中的 C-Myc 扩增一致。
图13乳腺上皮样血管肉瘤，有大量红细胞;在这种情况下，免疫组化中的血管标志物呈阳性，CK呈阴性。
转移性黑色素瘤
在这种情况下，良好的病史对于避免误诊很重要。 如果您不了解病史，请务必记住，在评估高级别乳腺肿瘤时，您必须具有广阔的视野在细胞学上，三阴性乳腺癌与具有上皮样形态的转移性黑色素瘤之间可能几乎没有差异，但显著的嗜酸性粒细胞核仁和浆细胞样特征（如果存在）支持后者。 如果检测到色素，则进一步确定它是黑色素细胞颗粒（黑色或棕色，粗颗粒）还是含铁血黄素（金棕色球状体）。
在这种情况下，鉴别诊断也需要免疫组化。 需要注意的是，某些黑色素细胞标志物，如 S100 和 SoX10，可以在癌中表达事实上，SOX10 通常用于支持三阴性乳腺癌作为乳腺癌**。 此外，恶性黑色素瘤，尤其是上皮样亚型，很少表达某些 CK，这进一步加剧了问题。 因此，应选择一套合理的标记物，包括多个CK、S100、SOX10和MELAN-A。
图14转移性黑色素瘤的形态学特征是乳腺腺泡周围的粘附性差的上皮样表现;本例中，S100等黑素细胞标志物呈阳性，CK呈阴性。
弥漫性大B细胞淋巴瘤
乳腺原发性淋巴瘤极为罕见，占所有乳腺恶性肿瘤的不到 0%5%。系统性淋巴瘤的继发性乳腺受累也很少见。 最常发生在乳房或累及乳房的淋巴瘤是弥漫性大B细胞淋巴瘤，约占乳腺原发性淋巴瘤的45-70%。 本病发病年龄具有双峰特征，分别为30-35岁和55-60岁。 就本文而言，我们更多地关注年轻患者，他们患三阴性乳腺癌的几率更高。
年轻患者和快速生长的乳腺肿块的临床表现高度可疑，通常快速进行CNB检查。 组织学上表现为大肿瘤细胞呈片状分布，细胞核多形性相当显著，核仁显著，细胞核数较多，有淋巴细胞，容易被误判为与三阴性乳腺癌一致。 如前所述，在这种情况下，必须使用免疫组化来支持诊断，以避免误诊，尤其是在有临床压力需要尽快诊断的情况下。 可先进行多发CK加CD20的免疫组化检查，如果后者阳性，可加用淋巴造血标志物。
图15弥漫性大B细胞淋巴瘤，细胞粘附差，多形性，细胞凋亡和细胞核丰富**;免疫组化CD20阳性，CK阴性。
未完待续
以前的综述：阅读文献，学习病理学-乳腺针穿刺活检陷阱（1）。
阅读文献并了解病理学 - 乳腺针穿刺活检陷阱 （2）。
阅读文献并了解病理学 - 乳腺针吸活检陷阱 （3）。
阅读文献并了解病理学 - 乳腺针吸活检陷阱 （4）。