导管原位癌 （DCIS） 和浸润性癌的形态谱系意味着乳腺癌的病理诊断存在许多陷阱，尤其是在标本数量有限的空芯针活检 （CNB） 标本中。 针对这个问题，美国哈佛大学附属贝丝以色列女执事医疗中心的病理学家金塔纳和柯林斯，病理学和实验室档案，美国病理学家学院（CAP）的官方期刊。医学，详细描述了这种情况下常见的诊断困难，并侧重于相关的鉴别诊断，如何预测和避免相关的诊断陷阱。为了帮助您更好地理解相关知识点并运用到临床实践中，我们将本文的要点整理和介绍如下。
导管原位癌
导管原位癌（DCIS）是一种恶性导管内上皮细胞增生，核水平可分为低、中、高，有实性、筛状、微状、状、粘附等多种结构形式，可伴有或不伴坏死。 鉴于这些特征以及导管内增生性病变可大致分为良性、非典型和恶性疾病这一事实，有许多 DCIS 样病变。
（1）筛状病变
与筛状DCIS相似的疾病包括胶原体病（尤其是涉及小叶原位癌（LCIS）时）、浸润性筛状癌和腺样囊性癌。 关于腺样囊性癌，本文不再讨论，因为该杂志还发表了乳腺唾液腺样腺样肿瘤的相关文献（我们整理了这些文献，参见“病理性腺体Mes - 乳腺唾液腺样肿瘤”）。 需要注意的是，菌型腺样囊性癌是一种上皮-肌上皮病变，也可能类似于胶原体溶体和 DCIS。 胶原体病是良性的，没有侵袭性生长，而腺样囊性癌有侵袭性生长。 在免疫组化方面，腺样囊性癌也表达MyB，在FISH中也可以检测到MyB。
胶原体病的特征是具有圆形管腔的筛状特征，周围是肌上皮，周围是导管内的增生，从而产生基底膜。 因此，腔周细胞的细胞核更梭形并平行于管腔，而不是筛状 DCIS，其中管腔周围的上皮细胞朝向管腔。
然而，当涉及胶原体时，经典的LCIS可能更难诊断。 此时，导管内增生的形态极其均匀，筛状结构受压，形态类似于低级别DCIS。 鉴别胶原体病与DCIS的关键是前者管腔周围存在基底膜，肌上皮细胞受压。 这种无定形物质可能看起来与嗜酸性粒细胞小球相似，当均质性更明显时，可能是嗜酸性粒细胞或嗜碱性物质。 肌上皮细胞免疫组化也可用于鉴别：e-钙粘蛋白不表达证实病变受累于小叶肿瘤;然而，重要的是要注意肌上皮细胞也可能表达 e-钙粘蛋白。
图1涉及小叶肿瘤的胶原体病。 （a） 筛状结构的管腔被扁平的肌上皮细胞包围，没有刻板的嗜酸性粒细胞;（b） 免疫组化 p63，显示增生性病变周围和内部存在肌上皮细胞;（c） 免疫组化 e-cadherin 在增生性上皮细胞中呈阴性，支持这些非典型细胞的小叶表型;然而，相关的肌上皮是有色的。
（2）实性导管内上皮增生
DCIS评估的主要困难之一是与普通导管增生（UDH）的鉴别，特别是在中度核分级病例中，这对临床管理有重要影响。 其他诊断缺陷包括具有高级别核的 DCIS 模仿多形性 LCIS，反之亦然固体亚型的低级别 DCIS 类似于经典的 LCIS。
UDH 与核中级 DCIS
导管内增生性病变的 CNB 检查已成为乳腺病变学的常规检查，但结果并不总是那么简单。 仔细评估细胞学特征和不明显的结构特征有助于确诊，尤其是在实性生长的情况下，此时最难区分炽热的 UDH 和细胞核中间体 DCIS。
UDH是一种多形性上皮细胞组成。 在低倍率下，由于细胞的细胞核与血浆比低，形成相对较浅的染色外观，而非典型增生由于细胞核大而更明显。 在结构上，UDH通常被裂缝状空腔包围。 如果存在旁路或拱形结构，则细胞呈水状和重叠，但不会引起结构刚度。 由于UDH由多形性上皮细胞组成，因此相邻细胞之间的细胞核和染色质表现不同。
如前所述，这种情况下的主要诊断缺陷是 DCIS 的实质表现、细胞核和中等水平。 两种类型的增生都由不同类型的上皮细胞组成，但它们的结构线索可以帮助做出明确的诊断：在DCIS病例中，会有一些区域是极性或菊花形的，而UDH裂缝周围的所有细胞都可能平行排列。
细胞核的特征和染色质的特征也可能有助于区分它们。 除上述核异质性外，还可能存在核沟或嗜酸性粒细胞核内假包涵体。 相比之下，DCIS中的上皮细胞是克隆的，因此所有细胞核的染色质数量和性质相似。
在存在坏死、细胞凋亡和细胞核**的情况下，应考虑 DCIS 的可能性然而，这些表现偶尔出现在 UDH 中。 事实上，伴有坏死的 UDH 可能是诊断陷阱之一。 当存在坏死时，无论是局灶性坏死还是粉刺，大多数病例都是 DCIS。 然而，重要的是要知道，UDH 中可能存在罕见的局灶性坏死病例。 在评估伴坏死的实性导管内增生时，减去坏死区域并仅评估上述上皮增生的特征可能会有所帮助。
在难以鉴别的情况下，可能需要进行内质网和 CK5 6 免疫组化检查，以区分 UDH 和非典型病变的存在。 DCIS的内质网着色为弥漫性，强阳性，不表达CK56;相反，UDH是异质性增生，其ER、CK5和6的着色表现则不是。
1.或马赛克。 然而，需要注意的是，一些高级别细胞核会出现ER阴性DCIS，并可能表达基础CK，如CK5 6，但其细胞核的多态性程度几乎可以诊断，而无需免疫组化来区分它们。
最后，当急诊室结果被用作后续患者管理的标志物时，始终有机会确认肥厚性病变为DCIS。 低级别、中级别和大多数高级别 DCIS 表现出弥漫性、强阳性的内质网表达。 如果细胞之间的染色强度不一致，则重新阅读HE部分以确定DCIS的诊断是否正确是很重要的。
图2实性导管内增生性病变，左侧为UDH和坏死，右侧为DCIS从形态学上看，UDH的外围略呈裂状，增殖细胞排列无序右侧的DCIS核中等程度且有序。 免疫组化ER（第2行）和CK5 6（第3行）在UDH中为嵌合表达，EDIS中ER弥漫性强阳性，CK5 6阴性。
正如本文所强调的，诊断的管理可能是最重要的，这在 CNB 诊断中尤为明显：在误诊为 DCIS 或浸润性癌症的情况下，患者需要手术和放疗，联合或不联合化疗;诊断 UDH 不需要进一步治疗。 因此，应仔细解释相关的形态学特征，必要时应进行免疫组化检查和解释。
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引用
1]quintana lm, collins lc. diagnostic pitfalls in breast cancer pathology with an emphasis on core needle biopsy specimens. arch pathol lab med. 2023;147(9):1025-1038.
doi:10.5858/arpa.2023-0007-ra