前几天，同事找我问诊，有个患者长期血钙偏低，每天补充2片600mg碳酸钙D3，但越补充越低，甚至报了一个临界值，血钙只有121 mmol l，问我怎么处理，为什么我不能补钙。
下面我们来看看这位患者，分析一下原因。
案例介绍。 患者为75岁退休男子，因“反复头晕、四肢麻木1年以上”入院，能正常行走，独立完成日常生活活动。 有糖尿病、高血压、冠心病，长期服药，血压、血糖控制尚可。 3年前，他因甲状腺癌接受了甲状腺全切除术，术后长期口服安卡罗尔口服，甲状腺功能控制在正常范围内。
以下是这次入院后检查的电解质，可以看出血钙明显下降：
图12024年10月9日检查血钙121 mmol/l
询问进一步的病史，患者抱怨甲状腺手术后不久，他的手开始麻木，血钙低，于是他开始每天服用钙补充剂，但血钙从未如此低过。
图22023 年 2 月 9 日，检查血钙 178 mmol/l
低钙血症在临床上很少见，最常见的原因如下：
低蛋白血症：血清总钙=离子钙+白蛋白结合钙，如果白蛋白偏低，会影响结合钙的浓度，导致血清总钙值下降;
甲状旁腺功能减退症：甲状旁腺激素缺乏不能激活肾1-羟化酶，导致肾脏1,25（OH）2D不能合成，导致肠道无法将钙吸收到血液中，肾小管钙吸收和骨钙动员障碍，进而出现低钙;
维生素D缺乏：维生素D缺乏导致1,25（OH）2D合成原料不足，也导致低钙血症;
急性胰腺炎：急性胰腺炎释放大量脂肪酶，将脂肪分解成脂肪酸，可与游离钙结合，消耗大量钙，因此血钙偏低
低镁血症：镁含量极低可导致低钙血症;
肾脏疾病：肾脏疾病会影响1-羟化酶活性等原因，也可能导致低钙血症
双膦酸类药物：静脉注射双膦酸类药物也可引起低钙血症。
为明确矫正血钙，明确**，在静脉补钙+口服补钙的同时，对相关检查进行改进。
图3咨询意见。
图4肝肾功能示白蛋白、血清肌酐无明显异常。
图5次日（10月10日）复查电解质，血钙略有升高，合并高血磷、低血镁。
图6甲状旁腺激素明显下降，在25（OH）d的正常范围内。
图7尽管积极补充钙，尿钙仍然偏低。 诊断。 破。
分。 分。 检查发现白蛋白和血清肌酐无明显异常，故排除低蛋白血症和肾功能不全
患者无腹痛等胃肠道症状，排除急性胰腺炎
不使用双膦酸盐，并且排除了药物的作用
25（OH）D在正常范围内，不包括维生素D缺乏症;
虽然血镁含量低，但不会引起血钙低
低钙血症、低钙尿、高磷酸盐和低甲状旁腺激素水平支持甲状旁腺功能减退症的诊断。
当尘埃落定时，找不到低钙血症的罪魁祸首是由甲状旁腺功能减退症引起的。
甲状腺是众所周知的，其实甲状旁腺是甲状腺的“好邻居”，主要分泌甲状旁腺激素，甲状旁腺激素的主要作用是通过肾脏、肠道、骨骼等，加强钙动员，调节血钙，维持正常的钙浓度，当甲状旁腺被破坏时（如颈部手术或放疗**）， 无法维持血钙，从而导致血钙水平低。
在这种情况下，原因被认为与3年前的甲状腺手术有关，该手术损害了甲状旁腺。 如。 什么。
治理。 疗法。 
最好的办法当然是像甲减症一样，缺什么，甲状腺素低的时候补充甲状腺就足够了;然而，甲状旁腺激素价格昂贵，不能口服，因此补充甲状旁腺激素作为一种方案显然是不合理的。
从下图可以看出，甲状旁腺激素（PTH）主要是通过促进肾脏合成1,25（OH）2D，进而发挥下游作用。
综上所述，患者之所以不能补钙，是因为单独补钙并不能补充活性维生素D（1,25（OH）2D），就像“酒肉通肠”一样，钙不能被肠道吸收，所以导致了补钙量越来越低的现象。
因此，**方案的调整为：继续补充碳酸钙D3 600mg，每日2次，并加骨化三醇（即活性维生素D）0每日一次5ug**，监测血钙，及时调整碳酸钙和骨化三醇的剂量。