一、事故过程：2024年4月，XX公司组织年度窑炉停检，4月29日复工复产。 2024年12月4日9时58分，计划停窑进行定期检查，更换窑头燃烧器，检修篦冷器，检查检修窑斗吊装、工艺检查等项目，5日20时18分点火，12月6日8时58分恢复投料。 50~21.0米处被旧窑皮覆盖，在投料过程中窑皮从前向后逐渐脱落，窑皮脱落部分筒体出现局部高温点，约10：27 95米处，窑皮温度瞬间下降，中控管扫描显示530，面积迅速扩大，现场发现大面积红窑，实测温度高达580°C，10时32分停窑进行抢修。 
红窑部分二、修复流程：12月6日，冷窑出料后停火，紧急组织团队进行修复，7日1：00，进入窑皮破坏窑皮，窑皮清理干净后检查窑衬：88~10.在6米（共9块环砖）环向有2处无耐火砖，面积约3块0，其中一为红窑掉落时掉落，筒体有烧蚀痕迹，二是停窑后窑皮脱落。 耐火砖全部剥落，边缘最薄20mm，10块砖在圆周间隔内厚度约145mm，纵向间隔内3块砖厚度约150mm。
注：2024年4月，用镁铁质尖晶石砖烧制的耐火砖整体更换。 
红窑部分
掉落砖红窑部分。
测量烧成区其他部位耐火砖的厚度，数据如下：
2.0~11.0米耐火砖不同程度剥落
11.0米后，耐火砖基本不剥落烧焦
2.0~8.最薄处8米耐火砖
窑皮和耐火砖熔融在一起三、原因分析：1、直接原因是不了解燃烧器的使用情况，风险评估不到位，对存在的磨损没有给予足够的重视，整体拆卸检查或返厂维修不及时，导致燃烧器使用中煤风和内风管道头部燃烧严重， 造成燃烧器火焰变形，刚度不足，烧成带温度不稳定，频繁更换窑皮，耐火砖被侵蚀、剥落、逐层变薄，薄弱部位的耐火砖在定检后升温、进料过程中被窑皮大面积坍塌撕掉。2. 间接原因 21、煅烧窑皮经验尚处于探索阶段，风险控制不到位，窑皮未及时调整扭转4日窑炉停产计划，因窑皮覆盖烧制，未按规定及时检测烧制耐火砖厚度5米的耐火砖薄弱隐蔽。 
燃烧器头磨损严重4. 预防措施1、工艺设备管理：今后所有燃烧器在使用寿命达到三年时，必须拆卸检查或返厂维修2、窑炉系统的日常工艺管理 工艺管理人员每天关注窑炉的运行状态和筒体的温度变化在窑内煅烧高铁铁料时，要密切关注窑皮的下落情况，并详细记录每班次的下窑皮情况，如果窑皮掉皮频繁，及时调整窑皮，稳定窑皮状况。 3、窑炉加热管理每次升温必须制定加热曲线，操作人员必须按照温升曲线严格控制窑内温度投料时，现场必须有工艺技术管理人员值班，每小时观察窑内耐火砖的状况和物料的煅烧情况，避免发生烧流和耐火砖燃烧的情况。 4、必须对窑筒进行监控和管理，对现场物料进行升温和进料，特别是在筒体无法扫描的区域，日常检查每班记录筒体温度两次。 5.耐火材料检验管理大中型修窑或临时停产，具备窑检条件的，必须检查所有窑砖的厚度。 6、质量管理保持煤质稳定，配煤平衡稳定。