深化医疗服务改革，是推动医疗保障和医疗服务协调高质量发展的重要举措，也是广大人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题。
近年来，医疗服务改革、监管、管理和监督力度不断加大，政策体系不断完善，结构逐步优化，对促进医疗技术进步、控制成本快速增长、支撑医疗服务发展起到了积极作用。 同时，也面临一些深层次的体制机制问题，单纯依靠价格调节来保障公立医疗机构快速发展的理论基础和实践可持续性存在挑战，亟待对一些关键问题的认识明确。
利害关系人**调整的认知有温差
自2024年国家医保局成立以来，引导各地全面建立医疗服务动态调整机制，连续三年开展制度化价格调整评估，抓住取消药品耗材增加、加强医疗机构成本控制改革创造的有利窗口， 并实施了多轮价格调整收入规模大、补偿能力强的门诊、护理服务等常规项目**增长18%-22%。 实践中，相关方对医疗服务调整的认识存在显著温差。
首先，主管部门与医疗机构之间存在温差。 **主管部门认为，近年来，持续动态调整的频率和范围**，相当一部分医疗机构认为医疗服务**仍不足以弥补医疗服务成本，价格调整不够，应加大力度。
其次，医务人员和患者之间存在温差，尤其是在个人医疗服务**和总体成本方面。
如果说有医护人员反映“每次手术收入500元”，多数评论认为，这并不能充分体现医护人员技术劳动的价值。 不过，在热平台上，群众普遍反映当前住院总费用不低，甚至反映出，在集中采购有效降低高价值医用耗材的同时，部分替代、辅助手段等高价值医用耗材的使用频率明显增加，导致住院总费用大幅降低。 这反映出单个手术人员的绩效金额、手术项目的成本**和住院的总成本在不同情况下容易混淆，得出不同的结论。
第三，在承认医务人员技术劳动价值的前提下，对谁来买单的认知存在温差。
从上看，大致可以分为两类：一类认为应尽快调整价格以体现医务人员的价值，有的赞成增加医务人员收入，但也不同意医疗服务的改善，认为应通过加大成本控制、改革薪酬分配制度来解决;另一组希望进一步加大药品和耗材的集中采购力度，为医护人员腾出空间。 然而，在这方面，制药行业承受着更大的压力。
总体来看，对医疗服务的认知存在较大的温差，现阶段突出的矛盾是医疗机构通过医疗服务和工资的增加与其他相关方之间的矛盾，以及群众的实际承受能力。 因此，在医疗服务改革和深化医改中，平衡各方责任和利益，以系统集成实现多目标动态平衡尤为重要。
始终坚持公立医疗机构的公益属性
在各方立场和出发点不同的情况下，医疗服务的水平和功能必须回归到公立医疗机构的基本定位上来。 长期以来，基础医疗服务究竟是“由最优者引领”还是“市场配置”的问题，一直受到社会各界的讨论和探讨。 经过多年的实践和发展，结论已经明确，即社会主义国家的性质决定了我国必须坚持以基础医疗卫生事业为主体，坚持带头作用，体现公益属性，发挥公立医疗机构主力军作用。 无论社会发展到什么程度，都要把公益事业写在医疗卫生事业的旗帜上，不能走整体市场化、商业化的道路，这样才能更好地保障广大人民群众就近享受到公平、便捷、系统、持续的健康服务。
《2024年卫生事业发展统计公报》显示，公立医疗机构诊疗人次占诊疗总量的83%4%，占公立医疗机构床位总数的70张0%，已成为医疗服务供给的绝对主力军。 实践证明，我国以公益属性为背景解决全球性医改问题的方案是朝着正确的方向发展的，取得了显著成效，人民群众基本医疗得到保障，人均预期寿命逐步提高。
同时，要以全面辩证的方式辩证看待客观问题，在坚定不移地践行引领和公益的前提下，也要认识到其在效率和激励方面与市场相比的不足。 主要原因是高效医疗机构的激励措施仍然不足，高层次医务人员的阳光收入与其知识和技术的价值不匹配效率低下的医疗机构缺乏退出机制，由粗放型向精细化转变的内在动力不足。 因此，医疗服务的合理水平和功能应首先站在基本医疗服务公益属性的基础位置上，着力克服现有机制的弊端。
理性看待公立医疗机构流失现象
近年来，受新冠疫情影响，公立医疗机构损失增加。 在2024年全国二级公立医院绩效考核中，约43%的二级公立医院出现亏损。 因此，公立医疗机构加大了医疗服务力度，以弥补损失。
如何应对公立医疗机构的流失是一个重要问题。 一般来说，为了充分体现其成立初衷，以公益、提供公共服务为主要任务的机构，会相对严格地控制收费标准，并会出现一定的亏损，如铁路、电力、城市公共交通等。 考虑到公立医疗机构的公益性质，存在一定的损失，笔者认为这是可以预见的。 在国际上，英国是一个典型的公立医院主导的国家，在2018-2019财年，约有一半的公立医院出现赤字。 因此，公立医疗机构的损失存在一定范围，从国际国内比较来看，存在一定的共性，需要客观分析原因，综合政策加以解决。
需要注意的是，某一地区的医疗服务基本统一，在相同的政策下，有的医疗机构有盈余，有的医疗机构亏损，说明医疗机构的盈亏不是单纯的医疗服务问题，而是多种因素综合作用的客观结果。 例如，部分地区人口外流、当地医疗资源过剩、医生日均诊疗负担下降等，导致部分地区医疗服务体系效率出现结构性下降，部分医疗机构出现亏损。 此外，少数医疗机构无序扩大规模、增设新设备部分医疗机构医药技术管理人员比例不合理，内部管理效率有待提高部分医疗机构在成本消耗中缺乏对关键环节的监管。 对此，卫生部门正在通过优化区域卫生规划调整、开展公立医院绩效考核、加强公立医院运营和财务管理等方式，推动公立医疗机构降本增效。
同时，对于一些医疗服务项目的存在和不合理的问题，医保部门无法回避，医保部门应继续提高成本和增效分别。 医疗服务既不能长期调整，也不能针对医疗机构收支缺口，医疗服务**单方面**形成的所有债务，特别是基础设施建设和大型设备采购形成的债务，都不应该通过增加药品总成本来解决， 但应采取正常的补偿通道。
作为管理者，心中一定有一根弦，在践行公益属性的前提下，要保持一定的经营效率和竞争活力，就要对公立医疗机构亏损方保持合理的容忍度和价格调整确定。 同时，要坚持系统集成、协同高效，各有关部门要齐心协力，在医疗资源规划重组、深度融合、服务模式创新、临床路径管理、支付方式改革、薪酬制度改革、医疗服务改革等方面，共同提升和推动联合推进，充分发挥综合效应，从根本上解决问题。
在医疗服务价格改革中，寻求“平衡”
2024年机构改革以来，医保部门被赋予了新的职能定位，充分发挥医保战略采购作用，通过集中批量采购和医保目录洽谈，确保参保人用上优质、价格合理的药品和耗材。 随着改革的深入，围绕行业和患者日益关注的医疗服务和医务人员劳动价值问题，医保战略采购将进一步从药品耗材渗透到医疗服务全领域，努力发挥“全口径战略采购”的作用， 坚持以价值为导向、有选择性、有计划地采购医护人员技术服务，打通医疗服务、医保购买、住院收入、医生工资等价值传递链条，推动医疗服务供给侧高质量发展。
战略性购买医务人员技术劳动价值，关键是要锚定医务人员的合理薪酬。 可以参考国际惯例，医生的工资一般是社会平均工资的3倍到5倍，如美国的5倍，德国、法国和日本的3倍到4倍，英国的2倍5 次 - 4 次。
在同区域统一医疗服务水平下，对于管理有力、医疗资源合理整合利用、产融结合好、降本增效盈余的医疗机构，在完成基础诊疗、疾病防控、侧帮扶、外援、应急处置等工作后， 医务人员的工资可以按照社会平均工资3至4倍的绩效确定，高水平医疗机构或医疗带头人可放宽至5倍;对于服务不足或管理不善、暂时亏损的医疗机构，平均工资水平一般不超过平均工资的3倍，不宜过高，意在以激励为导向，挖掘潜力，减少消耗，加强管理对于长期亏损的医疗机构来说，如果人均工作量明显偏低且不饱和，平均工资水平可以暂时确定在平均工资的2倍左右，同时开始对机构设置和管理能力进行优化和重新评估，这也是“三明医改”的成功经验， “亏本付不起绩效工资”。
医保部门作为购买者，应关注大多数医疗机构的盈余水平和管理水平，平衡群众的负担能力，不能过度迁就管理效率低下的医疗机构。 要坚持动态调整，考虑公益性医疗服务政策，通过与薪酬体系的关联，引导医疗机构降本增效，在同等水平下，完成基本要求后，富余医疗机构多付工资，非富余少付工资， 从而激发医疗机构提高效率的内在动力，真正践行“两个允许”。
因此，有必要重新评估区域医疗卫生规划，有序推进转型，科学调整临床专科和人员配置，适当撤并少数公立医疗机构。 例如，由于出生人数下降，宁波市鄞州区将妇产科、儿童等医疗资源整合到新建的宁波大学附属人民医院妇幼医疗中心，优化医疗资源配置，提高医疗资源利用率。 对确需设立，但自身造血能力因地区禀赋不足的医疗机构，可参照社区卫生服务中心或乡镇卫生院的补偿机制，由财政给予基础保障，参照基层医疗机构落实医务人员收入。
当前，公立医院已进入高质量发展阶段，面临的不再是可及性低的问题，而是优质医疗服务的快速扩张和均衡分布能否满足人民群众对美好健康生活的需求。
医保部门的职能定位决定了要在多重目标上寻求动态平衡，既要关注医疗机构的运行，又要研究判断医保的可负担性，考虑群众就医的经济负担。 各地要在有效控制医药总费用过快增长的前提下，根据经济社会发展水平，抓住总体价格水平相对稳定、适度的有利条件，采取相应的分类价格调整策略。 其中，医药总费用增速长期控制在10%以内，医保**累计结余合理，区域可进入较为宽松的价格调整周期医药总费用增速较快、医保累计结余合理的地区，可采取中性调价政策医药总费用增长过快、医保累计余额紧张的地区，必须采取紧缩政策。
总之，通过先调整优化，引导医疗资源高效配置，支持弱科加快发展，让公立医院靠服务质量吸引患者，让医护人员靠技术价值获得回报，推动基础医疗服务从“量增”向“质增”转变。
我们未来要做什么
下一步，深化医疗服务改革将突出以下几个方面：
一是支持公立医疗机构高质量发展。 鼓励分级定价，根据医疗机构水平、医师水平和市场需求等因素，制定不同的医疗服务，适当拉宽差距，引导患者合理就医。 探索高质量、高价格，对国家医学中心和代表其专业特色的国家重点临床专科提供的诊疗，其医疗服务将在地方公立医院的基础上适度浮动。
二是支持医疗技术创新发展。 加快医疗服务项目编制，分批发布项目指南，规范整合现有项目，提高项目兼容性。 为了提高创新能力，直接应用现有的项目**策略，并快速匹配;对突破性创新，加快审核速度，为符合要求者开辟绿色通道。
值得注意的是，国家医疗机构每年申报新医疗服务项目近万个，而拥有“临床试验理想之地”的澳大利亚，现有医疗服务项目只有5000多个。 分析发现，大量没有临床价值的“伪创新”属于对现有项目的分解、绑定特定设备等，试图通过微改大幅抬高价格，挤出真正创新的空间，也对创新环境和质量产生负面影响。 下一阶段，医保部门将引入经济评价、实战研究等，加强对创新项目的管控。
三是支撑技术劳动价值。 医保部门历来重视医务人员技术劳动的价值。 在医疗服务总量配置中，重点放在技术用工上，要求价格调整方案坚持“三个60%”，即在第一结构中，技术用工占比超过60%的项目优先纳入调整范围，且此类项目的数量和金额占总数量和总金额的60%以上价格调整。探索建立分类形成机制的具体方案，将复杂项目引入公立医疗机构参与对于技术用工占比和诊疗项目比重矛盾突出的，要涨价，重点放在急诊、特护、重症、抢救、病理检查、安宁治疗等门类对弱学科医疗服务项目，给予政策激励，重点扶持基层医疗机构和中医医疗服务发展复杂手术等高难度、高风险的医疗服务应适当反映差异;对于核磁共振（MRI）和CT等大型设备检查，同时促进减少**。
四是支持关键环节成本消耗控制。 在医疗服务改革中，将医院扩容、设备更新、人员过剩等纳入价格调整评价体系，作为重点监测指标，引导公立医疗机构积极适应改革，加强内部管理，优化服务和收入结构，从而打开价格调整窗口，扩大价格调整总量。 同时，密切关注医药领域集中整治腐败的最新进展，重点跟进了解大型检测设备的真实采购情况，及时减少项目对大型设备采购成本严重扭曲的影响，有效榨干膨胀设备采购之水。
五是支持推进“三医联动”改革。 “三明医改”成功的关键在于合理控制医药总成本的超高增速，实现年增速不超过8%，远低于全国14%左右的平均水平。 由此可见，深化医疗服务改革只有医保卫健有关部门共同推进医疗服务改革和医务人员薪酬制度改革，才能达到系统整合、协调、高效的效果。 医疗服务改革充分体现了共同发展的理念，红利要由人民群众、医务人员、医疗机构共同分享。
原标题：国家医保局招聘司司长丁一磊：协同开创医疗服务改革新局面。
作者 |丁一磊，国家医保局医药司**、招投标采购司司长。
* |财务健康。
编辑 |张晨轩， 吴汉晓.
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