根据ATVB杂志最近的一篇文章，近几十年来，随着有效的生活方式干预措施的建立和强大的现代药物的出现，对动脉粥样硬化性心血管疾病的理解和管理取得了巨大进展，但问题是残留心血管事件的风险仍然特别令人不安。
动脉粥样硬化始于生命早期，但大多数研究都集中在疾病的晚期，即心脏病发作或中风之后，这意味着它直到严重**才开始。
作者提出了一个尖锐的问题，即是否应该预防这种疾病，或者它是否应该处于疾病的晚期阶段。 他认为，在这个领域，我们太晚了，措施太激进了，我们“太晚了，太晚了”。
他认为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）不应该是一种疾病，真正的疾病是动脉疾病，动脉粥样硬化，而猝死、心肌梗塞或中风应视为医学失败
动脉粥样硬化病的预防、检测和**应在事件发生前进行，对早期亚临床斑块进行短期强化干预是合理的。 如果斑块出现得足够早，它们就会消退。 在这种情况下，在年轻人和中年人中广泛筛查斑块将成为优先事项和可行性。
告诉患者“你的冠状动脉上有斑块”以加强管理，**有很好的效果。
作者呼吁将思维方式从终末期管理转变为该领域的早期干预，这有可能减轻动脉粥样硬化性心血管疾病的负担，动脉粥样硬化性心血管疾病是世界头号杀手。
动脉粥样硬化与“加重因素和旁观者”一起发生。
动脉粥样硬化的根本原因是富含胆固醇的载脂蛋白-b的脂蛋白被困在或被困在动脉壁中。 这些 Apob 脂蛋白被局部酶和其他过程修饰，并引发一系列不适当的反应，导致富含胆固醇的 ApoB 脂蛋白加速捕获，促进斑块生长和斑块进展。 换句话说，LDL（低密度脂蛋白）和其他APOB脂蛋白被卡在动脉壁内，身体无法将其运输出去。
基于这一认识，我们已经能够将心血管危险因素从流行病学概念重新分类为“.（LDL 和其他直径小于 70 nm 的 Apob 脂蛋白进入动脉壁）。“推动者”。（例如，高血压、吸烟、糖尿病等），以及与不影响该过程的心血管事件相关的事件“旁观者”。（例如，同型半胱氨酸水平和 CRP 升高，高密度脂蛋白胆固醇降低）。 “促进者是目标，而旁观者不是。
基于对病理生理学的理解、健康生活方式对心血管的明显益处以及前所未有的药物，为什么如此多的心肌梗塞、中风和外周动脉疾病远未根除心血管疾病？ 有那么多动脉粥样硬化事件被称为残余风险吗？
作者指出，在当前太多、太晚或简单地说是剩余风险的范式下。 ASCVD事件的残余风险尤其令人不安，风险来自？
在晚期疾病中，降脂**的益处很小
他认为降低LDL-C水平的干预措施在**是晚期动脉疾病时回报递减
在随机、开放标签的希腊阿托伐他汀和冠心病评估研究 （GREACE） 中，将阿托伐他汀与安慰剂样药物在晚期 ASCVD 和糖尿病患者中的疗效进行了比较，他汀类药物使血浆 LDL-C 水平降低了近 50%，新发 ASCVD 事件降低了近 60%。 但在这项为期 3 年的研究中，阿托伐他汀组有 12 名患者5%，即八分之一的人，仍然发生了事故。
在随机、双盲 Jupiter 试验中，他汀类药物在无临床显着 ASCVD 但 CRP 水平升高的老年人群中为 1在九年的随访期间，LDL-C 降低了 50%，CRP 降低了 37%，重大事件减少了 44%，这也意味着木星选择人群中大多数即将发生的事件无法用高强度他汀类药物来预防。
在通过冠状动脉内超声成像进行的 Glagov 试验（通过冠状动脉内超声测量的 PCSK9 抗体对斑块逆转的全球评估）中，PCSK9 抑制剂在一年半的时间内减少了临床上明显的晚期斑块**，但斑块体积的减少仅为 1% 左右。
最近的 PACMAN-AMI 试验（阿利库单抗对急性心肌梗死患者冠状动脉粥样硬化的影响）发现，与对照组相比，PCSK9 抑制剂组的斑块体积减少了 1%。 同时，ASCVD事件减少了20%。 这也意味着 80% 的事件仍在发生。
在傅里叶研究中，发现PCSK9i能够将LDL-C水平降低到078 MMOLL 和 14。 来自他汀类药物对照组 3 年6% 至 126%。这仍然意味着在相对较短的时间内，大约八分之一接受**的患者有ASCVD事件。
即使在基线 CRP 水平< 1 mg DL 的患者，在傅立叶的 PCSK9I 组中仍然有很高的 ASCVD 事件发生率。 事实上，这个问题在十多年前就被发现，几乎所有经历急性冠脉综合征的患者中，近一半的 CRP 水平较低或非常低，这表明除了持续的炎症之外，还有其他机制会增加 ASCVD 事件的风险。 综合这些发现，作者认为进展为晚期动脉粥样硬化，然后使用有效的、经过验证的**方法，对 ASCVD 仅产生适度的益处。
更先进的干预措施，包括 CCU、介入、搭桥、移植、心力衰竭药物、心脏移植和左心室辅助，都是终末期疾病。
尽早使用短期强化**来逆转牙菌斑
在动脉粥样硬化的动物模型中，早期动脉斑块在脂蛋白改善后可以完全消失。 相比之下，对于晚期斑块，同样的干预措施仅部分逆转，尽管意义重大。
作者提出了一种干预策略，通过应用密集的LDL-C减少约3年来逆转早期斑块逆转（见图）。 使用 Inskeline 很有吸引力。 3 年的诱导期只需要 6 或 7 次注射（可能伴有每日口服他汀类药物）。 这仅是预防乙型肝炎所需注射次数的两倍。
注意：顶部的水平蓝色箭头表示理想的生命历程，即健康的生活方式（可能与其他干预措施相结合），可防止任何动脉疾病或其他动脉疾病的发展。 最左边的蓝色对角线箭头表示没有早期干预的典型临床病程，其中动脉暴露于高浓度的 Apob 脂蛋白多年，常与高血压、吸烟、糖尿病等因素相结合，导致早期亚临床动脉粥样硬化的发展。 早期动脉粥样硬化进展为严重阶段，然后发展到ASCVD的最后阶段，表现为心肌梗死、卒中和外周动脉疾病。 筛查通过冠状动脉CT进行。 早期发现可逆阶段和短期强化降脂**至**早期亚临床动脉粥样硬化**，然后是阻止斑块再生的维持阶段。
最近的 ARCHITECT 研究（Alirocumab 对动脉粥样硬化斑块体积、结构和组成的影响）使用冠状动脉 CT 检查杂合子家族性高胆固醇血症中没有 ASCVD 事件的中年患者，中位冠状动脉斑块负担为 346% 用于使用 PCSK9I 加高强度他汀类药物进行一级预防。 A 4.从基线到一年半的随访发现冠状动脉斑块总负荷减少6%，这比 Glagov 和 Pacman-AMI 研究中的晚期斑块逆转要好。 其他特征也得到了改善，例如纤维斑块的增加以及纤维脂肪和坏死斑块的减少。
正在进行的 V 斑块试验（也称为 Victoria-Plaque [一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照、平行组 IIIB 期研究，评估 Inscoline 对动脉粥样硬化斑块进展（无既往心血管事件）的影响）PCSK9I** 在 18 至 80 岁接受过冠状动脉 CT 且患有严重但仍亚临床冠状动脉粥样硬化的患者中进行 2 年。
亚临床斑块筛查很有价值
多项研究证明，看似健康的年轻人和中年人可能有明显的亚临床动脉病变，很容易被发现。
儿童血脂异常和**与中青年人的斑块负担有关，理想的方法应该是促进所有年龄段的健康生活方式，必要时使用药物，以防止动脉疾病的发展。 不幸的是，生活方式改变的影响差异很大。 目前预防动脉粥样硬化进展的临床研究几乎都依赖于药物，但长期用药依从性较差。
作者指出了对年轻和中年人群早期亚临床动脉粥样硬化斑块进行广泛筛查和管理的价值。
几项前瞻性随机试验表明，亚临床动脉粥样硬化的发现能够通过向患者展示斑块图像并解释其含义来改善 ASCVD 的管理。 亚临床斑块的发现也导致了循证药物的更好使用，以及生活方式的改善。
冠状动脉CT是目前最准确、侵入性最小的方法，可以准确观察动脉壁，以识别冠状动脉中存在明显亚临床动脉粥样硬化斑块的人。 辐射剂量低，价格低廉，并且可以可视化非钙化（软）和钙化（硬）斑块，提供有关其他相关斑块特征的信息。 冠状动脉CT是由于辐射而进行的，其他检查可以通过下肢和颈动脉的超声检查来检查斑块、踝肱脉搏波速度等。
kevin jon williams. eradicating atherosclerotic events by targeting early subclinical disease: it is time to retire the therapeutic paradigm of too much, too late. arteriosclerosis, thrombosis, and vascular biology. 2024;44:48–64.