近日，国家金融监督管理总局、国家医保局联合起草了《关于顺利有序开展城市定制化商业医疗保险的通知（征求意见稿）》，并征求各地意见。 《征求意见稿》明确汇民保险应定位为个人保险产品，并提出保险公司可根据需要申请使用当地医疗保险数据。
经过三年的快速发展，惠民保险共推出263款产品，参保人总数已达2人98亿，2022年保费规模将达到124亿元（复旦大学），但与此同时，惠民保险也面临着保险费率下降、赔付率上升、逆向选择严重等问题。 这是两部门首次联合监管惠民保险，对惠民保险的未来具有决定性意义。
房间里的大象：保单保险还是商业保险？
虽然被归类为商业健康保险产品，但慧敏保险自诞生以来就具有浓厚的保单保险色彩。 2015年，原深圳市人力资源和社会保障局印发《深圳市大病补充医疗保险试行办法》，推出深圳市重大和特大疾病补充医疗保险，补充当地医保参保人的重大疾病损失。 在此次举措中，深圳推出了医保账户扣除、违约保险、约定赔付率等多项开创性政策，也成为未来惠民保险众多领先产品的参考蓝图。
在首家公司的大力支持下，深圳市大病补充医疗保险参保人数迅速扩大，2015年达到486万人，第二年突破500万人，2021年达到796万人，占当地基本医疗保险参保人数的48%。
与深圳如火如荼的“慧敏保险”相比，这项业务在全国范围内的申请者很少，2015年到2019年的四年时间里，只有南京、珠海、广州、海南等地推出了慧敏保险产品，未能形成草原之火。 2020年以来，在车险全面改革压力下，财产保险公司纷纷选择短期健康保险作为业务增长的突破口，加上疫情影响下居民对健康护理的重视程度加高，惠民保险乘势而上，2020年推出97款惠民保险产品，2022年共推出257款产品。
*：复旦大学“慧敏保险2023知识图谱”。
同时，汇民保险也呈现出一些共性特征，由于汇民保险产品“一城一保”的特点，受不同保单环境、经济水平和地域文化的影响，汇民保险产品类型也开始分化。
有别于长期医保、万医保，惠民保险定位于补偿重大疾病支出，诞生之初就具有很强的普惠属性，具有低**、低门槛、高保额的特点。 从保险金额来看，惠民保险产品金额逐年上升，2022年保险金额超过200万的惠民保险产品占比将超过80%。
图：汇民保险产品投保金额分布情况。 **湖南大学，《惠民保险产品研究蓝皮书》。
除了这些共性之外，支持和参与的程度也成为推动惠民保险产品差异化的最重要因素。 从目前已知的各类扶持政策来看，从大到小的支持包括：**强制提升纳入下属机构绩效考核、**文件支持、产品开发数据支持、开户医保账户支付、支持系统对接结算、**部门出席新闻发布会、**部门命名等。 地方**经常使用上述一种或多种方法进行支持。
在强力支持的另一面，还通过参与设置、保险覆盖面、免赔额、约定赔付率等方式，提升了惠民保险的普惠属性，部分地方明确将其作为促进共同富裕的政策工具。
图：惠民保险的五种类型。 **国家金融与发展实验室，“惠民保险模式将何去何从”。
对于治理最薄弱或纯商业化的产品，虽然在定价、赔偿等环节获得了更多的“自由度”，但由于惠民保险产品的统一定价，补偿端向病体倾斜，导致健康人群逐步推出，承保年龄结构恶化，不得不通过提高价格来应对不断上升的薪酬成本和营销成本， 这进一步导致健康群体和亚健康群体的退出，形成“死亡螺旋”。
湖南大学研究显示，引导力最强的惠民保险产品，保险费率更高，年龄结构更健康，运营更稳定，而商业性更强的惠民保险在可持续性方面面临更大的挑战。 以浙江惠民保险系列产品为例，包括浙江力宝、汇曲宝、悦汇宝在内的多款产品的参与率均超过60%（湖南大学），投保人平均年龄不到50周岁，且已上线2期以上。 相比之下，商业惠民保险面临保险费率低、投保人选择逆向、可持续性差等问题。
图：部分惠民保险参保率对比。 **湖南大学，《汇民保险产品研究蓝皮书（2022）》。
“政策”供给不足
惠民保险经营业绩差异化的背后，本质上是作为保单类保险，没有得到足够的保单支持。 从第一层来看，推广惠民保险的初衷是弥补基本医疗保险和大病保险的短板，增强居民面对重大疾病的抗风险能力。
从惠民保险覆盖范围来看，在连续经营的211个产品中，市级协调产品170个，占比81%，省级协调产品41个，占比19%。 出台文件规范惠民保险产品的主要都是地方政府，各部委的话语权不大。
随着惠民保险逐渐成长为“房间里的大象”，监管机构不得不介入，为其设定界限和框架。 2021年2月，原银保监会发布《关于短期健康保险业务监管有关问题的通知》，指出短期健康保险快速发展，伴随着定价基础薄弱、任意停售、承保理赔不规范等问题。
6月，原银保监会发布《关于规范保险公司城市定制化商业医疗保险业务的通知》，将惠民保险定位为“城市定制化商业医疗保险”，要求惠民保险“遵循商业健康保险经营规律”，要求保险公司“对定制化医疗保险业务进行审慎评估并开展产品严格按照有关要求进行追溯工作”。
尴尬的是，虽然保险监管部门意识到慧敏保险纯商业化运营面临的风险和问题，但由于当地态度差异较大，医保数据质量参差不齐，慧敏保险仍未获得足够的政策支持，尤其是医保数据资源的支持。
目前，大多数商业汇民保险产品开发都无法获得医保数据支持，只能通过迭代进行优化，不同地区人口结构和疾病结构存在较大差异，导致很多商业汇民保险产品开发无异于“开盲盒”，操作只能一步一个脚印。
此外，惠民保险承保的重大疾病周期较长，从发病到报案、理赔往往需要2-3年时间**，导致惠民保险业务出现长尾特征，进一步增加了惠民保险业务的经营风险。
2022年1月，原银保监会再次印发《关于我国商业健康保险发展问题及建议的报告》，指出“城市定制医疗保险项目因投保人逆向选择导致项目不可持续，容易造成亏损。 复旦大学发布的《汇民保险2023知识图谱》显示，2015年以来推出的284款产品中，已有73款产品退出市场，占比25%。 在正常运行的211个产品中，3相以上（包括本个数量）为96个，占比不足50%。 惠民保险的长期可持续经营面临巨大挑战。
多重利益的交织与再平衡
除了医保部门、保险监管部门和保险公司外，经纪公司、健康管理公司等第三方服务商也逐渐成为惠民保险运营中不可或缺的一环。 在惠闽保险快速发展的同时，多方利益博弈也在一定程度上决定了惠闽保险的保单走向。
数据**：国家健康保险局。
对于地方**和医保部门，希望惠民保险在保持低**、低门槛、高保额的同时，扩大保障范围，降低免赔额，多发挥大疾保险的补充保障功能，减轻医保缴纳压力，提高低收入人群的医疗保障水平。 事实上，一些地区已经将惠民保险作为政策工具，调整收入分配结构，防止人们因病返贫，促进共同富裕。 根据国家医保局公布的数据，我国职工医保与居民医保保障存在明显失衡——职工医保支出占比低，保障水平高，而居民医保支出占比高，保障水平低， 两个保护等级之间的差异达到16个百分点。
对于保险监管部门而言，虽然汇民保险的推广提升了群众的保险意识，凸显了保险的社会价值，但在大多数汇民保险定价基础薄弱、续保率低、年龄结构恶化的阴影下，如何化解潜在风险，促进汇民保险健康可持续发展，是比较紧迫的问题。
一方面，他们希望通过惠民保险的推广，缓解规模增速的下行压力，另一方面，他们需要谨慎平衡与第一的关系——他们希望赢得更多的支持，但又不想为了留出更多的利润空间，过多地干涉产品设计和理赔。
对于第三方服务公司来说，面对激烈的市场竞争和不确定的政策前景，再加上不需要承担后续赔偿的风险，他们更有可能采取一种短期行为：希望快速扩大市场份额，在惠民保险的蛋糕上尽可能地切分。 根据远鑫维诚披露的数据，其在汇闽保险业务中提供的保险服务涵盖理赔、产品开发、药品福利管理、市场营销等，并按保单数量或保费收取固定费用或固定百分比费用。
发展方向：加强保单保险定位，降低经营风险
目前，惠民保险面临的最大困境是政策支持不足的风险——由于缺乏国家政策引导和支持，很多保险公司不得不利用商业保险的经营模式来经营保单型保险。
值得注意的是，监管部门似乎意识到了这个问题，两部门起草的草案并没有按照惯例发给保险公司，而是直接征求了地方政府的意见，其中最值得一提的是，地方医保部门可以在满足一定条件的前提下，向保险公司提供医疗保险统计数据，用于保险责任认定和产品开发条件。
如果《征求意见稿》的内容得以实现，可以大大减少地方政府对支持惠民保险项目的顾虑，推动惠民保险的商业模式向保单保险方向倾斜。 同时，在当地政府的介入下，汇民保险业务的运营门槛将进一步提高，汇民保险产品的赔付率、免赔额和承保范围将更多地体现意愿。
随着参与程度的加深，汇闽保险在市场上的引导力将越来越强，汇闽保险产品的整体业务稳定性和可持续性将得到增强，其作为政策工具的功能将进一步加强。 对于汇闽保险产品的商业运营，由于保单型汇闽保险的挤压，加上其商业模式与产品特性之间牢不可破的扭曲，如果不转型或退出，将面临生死考验。
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