衡水市第五医院重症监护医学科成功救治一例尿毒症并发急性脑出血患者。
尿毒症患者在透析期间需要定期进行血液透析和肝素抗凝**。 如果尿毒症患者有脑出血，则需要正常透析，无需肝素抗凝**，因为肝素抗凝**会增加出血风险。 该怎么办？
近日，衡水五院重症监护医学科采用枸橼酸钠抗凝连续肾替代**技术，成功治疗了一例尿毒症并发急性脑出血患者。
患者为68岁女性，因“言语不清，右肢运动障碍2小时”入院。 既往有高血压、糖尿病和肾功能不全病史，半个月前因水肿和少尿在省医科大学每周进行血液透析3次。 5家医院急诊头部CT显示左侧基底神经节、放射冠状区脑出血。 入院诊断：左侧基底神经节脑出血、3级高血压、慢性肾功能不全、尿毒症、肾性贫血、膜性肾病、低蛋白血症2型糖尿病、糖尿病肾病。 患者有少尿，每天尿量只有220ml，脑出血的第二天是患者的透析日，透析需要肝素抗凝，脑出血急性期用肝素抗凝会增加出血风险。
对于需要 CRRT 并伴有出血或出血倾向的危重患者，使用柠檬酸钠进行抗凝治疗是首选的抗凝**方案。 枸橼酸钠的抗凝原理与离子钙有关，离子化钙降低血液中Ca2+的浓度，这是枸橼酸钠抗凝的作用机制，具有不易出血、抗凝效果稳定持久、过滤管路寿命长、抗凝监测方便、生物相容性增加等优点。 外周血中游离钙反应的安全性，过滤后游离钙反应的有效性，重症监护医学科的医疗团队已经掌握了过滤前后的血钙监测，并能仔细调整参数，已经顺利进行。
患者转入我科后，局部使用枸橼酸抗凝剂CRRT**4次，透析时间长达45小时，透析期间患者生命体征稳定，管路和滤池内无明显凝血现象，获得良好的抗凝效果。 透析后血肾功能明显改善，电解质基本正常，头部CT无再出血，病情好转。
1.枸橼酸盐抗凝的适应症。
1.活动性出血或高危出血倾向。 （1）近期手术和外伤; （2）出血倾向; （3）严重黏膜溃疡; （4）颅内损伤; （5）尿毒症性心包炎; （6）严重糖尿病视网膜病变; （7）高血压危象; （8）无法控制的凝血功能障碍。
2.肝素诱导的血小板减少症（HIT）和血栓形成。
3.高钙血症。
2.枸橼酸盐抗凝的禁忌症。
1.严重肝功能衰竭，严重肝硬化。
2.严重的循环衰竭和/或组织灌注不足。
3.限制柠檬酸盐代谢（感染性休克，乳酸性酸中毒）。
CRRT技术为危重患者带来了更多生命。 枸橼酸盐抗凝技术的发展，使血液净化更广泛地应用于需要肾脏置换**和有出血的高危患者！
突破这一瓶颈，血液净化**不再受抗凝方式的限制，增加了此类患者的抢救成功率。 衡水五院重症监护医学科将继续开展枸橼酸抗凝技术临床应用，为危重病人保驾护航，重拾生命阳光！
刘彦红，衡水市第五人民医院重症医学科