摘要： 作为弥合基本医保与商业健康险差距的创新产品，“汇民保险”如何在更合规、更长远的期待下，继续书写成长故事？
文字：杨锐、丁燕
编辑：袁蛮
当2024版全市定制惠民商业医疗保险（以下简称“惠民保险”）在全国多地陆续推出，投保渠道打通，惠民保险将再次迎来新的转折点。
据多方面透露，近日，国家金融监督管理总局、国家医保局联合起草了《关于城市定制化商业医疗保险顺利有序发展的通知》（征求意见稿）（以下简称《征求意见稿》），其中对操作更加规范、产品形态设计更加长远等进行了新的修改， 而数据管理及第三方机构引发市场关注和热议。
《征求意见稿》从职能定位、统筹规划、规范运作、健全工作机制、加强监督管理六个方面描绘了惠民保险未来发展的新“蓝图”。
《征求意见稿》明确提出，鼓励将“惠民保险”设计为费率可调的长期医疗保险。 事实上，保险费率是消费者对惠民保险的第一印象，也是惠民保险的核心卖点，也是保险公司经营中保证盈亏平衡的关键。
南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱明来认为，目前惠民保险个人参保比例还不足，亟需一种长效激励机制。
据多位业内相关人士分析，该规定将影响汇民保险目前的运营机构和合作模式，对市场影响较大另据了解，目前，参与惠民保险的财产保险公司比例可能超过70%。 但也有业内人士认为，仍需等待正式意见落地，目前惠民保险的长期定位并不现实。
同时，《征求意见稿》的主要争议在于，《征求意见稿》提出，国家金融监管总局和派出机构应重点查处的问题之一是，业务是以团险形式开展的，这意味着后续保险公司可能无法以团险的形式下单。 据一位接近监管机构的人士透露，该规定甚至在一些地方监管局引起了强烈讨论。 甚至有业内人士认为，这在一定程度上不利于惠民保险的整体市场发展。
经过八年的发展，汇民保险已成为大众家喻户晓的名字，2024年起源于深圳，2024年开始成为全国的“草原之火”4亿个“成就”。
复旦大学12月17日发布的《2023城市定制化商业医疗保险（惠民保险）知识图谱》数据显示，截至2024年11月15日，各省、自治区、直辖市共推出惠民保险产品（不含迭代产品）284款。 其中，211个产品正常运行，73个产品停产。
惠民保险全周期仍面临诸多挑战，从参与率、续保率、赔付率这三大指标来看，惠民保险的可持续发展仍面临巨大挑战，《征求意见稿》鼓励的费率可调的长期医疗保险也正朝着更长效的激励机制和更高的参与率迈进。多位专家和行业分析师表示，参与率仍是惠民保险可持续发展的核心。
着眼长远，商业模式将重塑
多位业内人士认为，鼓励将惠民保险设计为费率可调的长期医疗保险，是《征求意见稿》与此前惠民保险文件相比最大的变化之一，影响更大。
《征求意见稿》提出，定制化医疗保险应作为个人保险产品进行设计，根据人民群众的保障需求合理确定保险期限，鼓励设计费率可调的长期医疗保险。 定制化医疗保险可以按费率进行适当分级或分组，费率根据被保险人在组内的平均风险水平确定。
同时，《征求意见稿》明确，已有病症患者不得单独定价，可适当调整免赔额和赔偿比例。 相关产品条款和费率应注明适用地区，并通过产品智能验证系统进行验证。
朱明来认为，惠民保险可以设计成费率可调的长期医疗保险。 他认为，目前惠民保险的个人保险费率仍然不足，亟需一个长效的激励机制，如果投保五年或十年以上的参保人能够给予更多的激励，有利于个人保险费率的提高，否则个人保险人将相对短视。
除了对参与率的影响外，据多位业内人士汇民保险坦言，该规定对市场影响很大，虽然适用于寿险公司，但不适用于财产保险公司，财产保险不具备长期健康保险经营资质，这将导致很多积极参与的财险公司无法参与或做共同保险;对于养老保险公司来说，养老保险公司可以按照新规办长期健康保险，但目前养老保险公司对惠民保险的参与程度并不高。
时至今日，汇民保险已逐步形成自己独特的新业务版图。 “省市协同，一城一险”已成为惠民保险产品的主流模式，从参与者的角度来看，惠民保险通常由地方**、商业保险公司和第三方平台联合推出。
复旦大学保险创新与投资研究中心团队发布的《2022城市定制商业医疗保险（惠民保险）知识图谱》显示，惠民保险约75%的产品明确涉及财产保险公司参与最多，其次是人寿保险和养老保险公司约63%的保险经纪产品被明确公布;健康管理公司约40%的产品被明确公布;合作药企约54%的产品已明确公布。
此外，根据《2022城市定制化商业医疗保险（惠民保险）知识图谱》报告，2024年多重共保占比将从51%提升至62%，增长较快。 其中，财产和意外伤害保险公司仍保持绝对领先优势。
图1**：2024年城市定制化商业医疗保险（惠民保险）知识图谱。
据多位业内人士介绍，由于财产保险公司不具备长期健康保险业务资质，这将导致很多积极参与的财产保险公司无法参与或做共同保险，而据湖南大学风险管理与精算研究所所长张林坦言，如果长期保险费率将失去普惠性， 这意义不大。
根据朱明的分析，惠民保险最好是寿险公司（包括健康保险公司），不建议财产保险在这个领域涉及太多，这承认一些财产保险公司确实经营得比较好，比如人保财产保险、太保财产保险等，但也有一些中小型财产保险公司浑水摸鱼， 这绝对是对市场的负面影响。
除了鼓励惠民保险设计费率可调的长期医疗保险外，惠民保险不能以团体保险出具保单也是《征求意见稿》中的一大调整，《征求意见稿》指出，国家金融监管总局和派出机构要督促保险公司落实主体责任， 加大市场监管力度，维护被保险人的合法权益，重点查处以团单形式开展业务等问题。
据张林介绍，为了降低保费，惠民保险通常以团体保险的形式出具，而这种团体保险不是企业团体保险，先成立一个类似单位作为独立投保人，大家先给这样的单位投保，然后以个人保险的名义出具保单， 因为每次都是固定的时间，而且投保的时间很短，其实就是借助某个平台或单位。
只有参与团体保险，慧民保险才能降低道德风险，为公司的长期稳定做出贡献，这是一个非常好的引导机制。 朱明来阐述说，众所周知，目前个人惠民保险的参保率在下降，逆向选择的风险非常高，这种风险已经暴露得非常清楚。
据某龙头保险公司高管介绍，对于寿险公司来说，个人投保惠民保险，因为年龄费率不同，目前的产品无法满足需求。 目前很多企业在惠民保险中都使用团险产品做，几十家惠民保险都是用一个产品打包的，而后续惠民保险个身产品和“一城一保单”之后，每个城市都有惠民保险产品，而且也是按人群定价，会和原来的团险逻辑完全不同。
同时，针对《征求意见稿》提出：各地要坚持自愿性保险原则开展定制化医保，不得强制或变相强制保险，不得分摊基层保险任务指标，上述惠民保险高级研究员表示，文件特别强调“不能有变相强制保险”， 如何区分约束和政策引导保险仍有待考虑。
深度参与惠民保险项目的第三方机构腾讯小额保险相关负责人表示，国家部委草案突出了“稳”字，凸显了第一端对该类民生险长期经营的关注，以及属性定位的变化或调整， 产品解决方案、合规管理等，不仅会在中短期内影响惠民保险作为多层次医疗保障体系重要一环的基础背景，也会让市场运行更加健康有序。
为了提高参与率，可持续性难题仍有待解决
惠民保险经历了一个完整的周期，也反映出很多问题。 据复旦大学风险管理与保险系主任徐贤介绍，“惠民保险”67%的承保周期超过两年。
从最能影响产品可持续发展的三个指标——保险参与率、续保率、赔付率来看，惠民保险的可持续发展仍面临巨大挑战。
据中国人民政治协商会议第十四届全国委员会委员、中国社会保险学会副会长孙杰此前分析，“从目前保险业的情况来看，不同省市之间的差距比较大，呈现出两极分化的状态，绝大多数'惠民保险'的参保率不到15%， 部分地区的参与率下降了10%至40%。”
图2：**2024年惠民保险健康发展十问十答报告
北京大学中国保险与社会保障研究中心专家委员会委员、**发展研究中心金融研究所保险研究室原副所长、教授朱俊生指出，惠民保险可持续发展的核心挑战是参与率有待提高。
数据显示，2024年地级惠民保险项目平均参与率为153%，而 2021 年为 15平均参与率为2%，基本持平。 2024年，51%的惠民保险项目参保率低于10%，27%的项目参保率低于5%。 保险费率超过30%的项目只有10个，除珠海和深圳外，其他产品均来自浙江省。 2024年，销售额超过60万件的地级惠民保险项目平均参与率为25%，与2024年平均参与率24%持平。
据朱俊生分析，根据多个惠民保险项目的参与率分析，虽然参保总人数保持稳定，但每年仍有20%-30%的人口退出，保险公司需要支付更多的成本来获取新客户来弥补退出人员的不足， 这也直接导致了2024年多地保险期限的延长。他还强调，“参保率的下降将使惠民保险无法持续下去。 惠民保险“低保费、高保障”的定价逻辑是，年轻健康的人分担老人、病人和原有疾病的医疗费用。 只有参保率足够高，有足够多的年轻健康人群可以分担老年人口和已有疾病患者的医疗费用，惠民保险才能实现财务的可持续性。 一旦年轻健康人群的参保率下降，中老年人和已有疾病人群的比例逐渐增加，惠民保险将无法持续发展。 ”
在可持续发展和规范议题方面，《征求意见稿》还涵盖了支持措施、统筹规划和合规管理等多个方面。
在支持措施方面，《征求意见稿》要求，在符合相关法律法规的前提下，探索向定制化医保保障方案设计期内参与申请的保险公司提供部分基本医保财务汇总数据。 数据脱敏解密，确保公平正义，与保险公司签订保密协议，按照“最低限度必须”和“原始数据不越域，数据可用且不可见”的原则，用于确定保险责任和确定保险费率。
在统筹方面，国家金融监管总局派出机构和地方医保部门要加强统筹，充分考虑地方经济发展水平、医疗保障和人民群众消费能力，加强定制医保可行性论证和风险评估。 国家金融监管总局派出机构和地方医保部门要加强项目规划，原则上在市（区）开展定制医保项目，对每个市（区）的项目数量进行一次控制总人口较少的省（自治区）直辖市可以在全区范围内开展。
在加强规范化运营方面，《征求意见稿》强调，保险公司应提高政治地位，加强定制化医保业务的运营管理，每年进行回顾分析，根据保单年度实际理赔与保障计划中预期理赔的偏差调整费率。 从而促进可持续运营和保护。
此外，保险公司开展定制化医疗保险业务，应建立健全覆盖业务全过程的内控制度，加强与相关部门的合作，有效识别和防范业务经营风险，加强对提供信息技术支持、特定药品和医疗器械的第三方机构的管理和合规。 健康管理等服务。
此外，《征求意见稿》强调，国家金融监管总局和派出机构还应重点查处以下问题：未严格遵守商业保险经营规则，给予合同约定以外的其他利益;在保险期间调整保险责任，未严格按照保险责任计算理赔，支付保险责任以外的费用;未根据业务回溯结果及时调整和减少偏差;保险责任设计不合理，费率确定缺乏必要的数据依据;未按要求提交保护计划;夸大宣传、不当承诺、误导投保人、冒用**名义进行虚假宣传的;恶意价格竞争，非法支付手续费、经纪费或其他费用;拖延赔偿和无理拒绝赔偿;被保险人的个人信息泄露或非法使用，以及合作第三方机构存在违法违规行为等。
（作者杨锐为《财经》记者，作者丁彦为《财经》研究员。