麻醉科的王医生是一位临床经验丰富的医生，但今天遇到的一个手术病例，让他陷入了以前很少见的困境。 患者为因外伤导致颈椎脊髓完全损伤的残疾人，有截瘫近10年病史，近期膀胱内出现一些大大小小的结石，泌尿科医生考虑采用经尿道钬激光碎石术取出这些结石。
术前检查发现患者颈部以下6节起轻微意识，但下肢痉挛十分严重，以致置于经尿道碎石术常用的截石位，估计其痉挛会干扰外科医生的术中手术，需要麻醉科的帮助。 王医生仔细评估了患者的身体状况，研究了手术方案，决定采用丙泊酚静脉麻醉来抑制患者的下肢痉挛。
患者进入病房时，血压为130 90mmHg，心率为90次。 一切准备就绪后，王医生开始给患者静脉注射***。 他首先给患者静脉推注 2 mg Mida**，然后缓慢推注 005毫克芬太尼，他说它能够缓解异丙酚对血管刺激引起的不适。 静脉推注80mg异丙酚后，患者的睫毛反射消失。 看到病人的下肢不再痉挛，外科医生赶紧把病人的体位放到截石位，王医生还不忘继续给病人抽丙泊酚，当然还有005毫克芬太尼。 此时，患者在监测屏幕上的双频指数（BIS）值为45，表明患者的镇静水平已达到适合手术的镇静状态。
当外科医生熟练地放置膀胱镜时，王医生本能地用眼睛扫描监测烟囱，血压为115 70mmHg，心率为70次，脉搏血氧饱和度为99%，他仔细观察了患者的胸部，胸部起伏自然而轻柔，证实了目前的麻醉方案非常有效， 有效解决了患者下肢痉挛对手术的干扰，安全。看着一切按预期进行，然后冷静下来。 然而，要起床并不是那么容易，因为从烟囱的显示来看，病人的膀胱里有几块大石头，这表明手术将是一场持久战。
时间一分一秒地过去，几块大石头也在钬激光的不断打击下瓦解。 王医生看了一眼墙上的计时器，手术已经一个多小时开始了。 “把水挂得更高，先把碎石渣冲出来，”外科医生对巡游**说，同时趁势稍微放松了一下有些酸痛的胳膊，休息一下。
滴、滴、滴“，虽然此时手术室里的温度并不低，但突如其来的警报声和监护上闪耀的价值观还是让王医生心中兴奋不已。 血压220 110mmHg！心率每分钟 40 次！不，这是怎么回事？这一切来得太突然了，在场的每个人都被这突如其来的紧急情况弄得有些不知所措。 “快！乌拉地尔25mg静脉推注“，第一个反应过来的王医生急切地下达了口头命令，3分钟后，血压下降到200 110mmHg，但心率仍为每分钟40次。 “硝酸甘油5mg溶于生理盐水10ml静脉推注2ml”，再次测量血压，190 100mmHg，心率120次，持续数分钟。 “艾司洛尔25mg静脉推注”、“舒芬太尼10ug缓注射液”、“快速使用5%葡萄糖溶解硝普钠！在黑暗中泵喷射”。
看到王医生持续的高血压水平，外科医生知道王医生今天遇到了一个意想不到的难题。 “病人膀胱里结石太多，手术时很难全部处理，如果时间过长，会对病人的安全造成不利影响。 关掉膀胱冲洗水，手术就结束了。 也许是外科医生被王医生吓坏了，王医生一直很冷静，但现在似乎有点焦虑，他果断地中止了手术。 目前尚不清楚是因为药物起作用，还是因为手术过程没有刺激，患者的血压下降到150 85mmHg，心率为每分钟80次。 过了一会儿，病人清醒了，除了头部和脸部似乎被汗水洗过外，没有发现其他异常。
当王博士回到办公室时，他并不在意自己的疲劳，立即开始搜索文献并仔细研究。 最后，他终于想通了自己为什么要在这次手术的麻醉管理中，原来这一切都是因为脊髓损伤后出现自主神经反射异常（AD）的急症
脊髓损伤后AD是脊髓损伤患者发生的一种急性自主神经系统功能障碍，尤其是损伤水平在T6以上的患者，有时称为自主神经反射亢进（AH），主要表现为血压突然升高和心动过缓，部分患者表现为心动过速，治疗不及时或持续有害刺激时可导致心脑血管意外甚至心脏骤停。
目前，AD的病理生理机制尚不清楚，可能与损伤水平以下交感神经活动不受控制的显着增加有关。 经尿道钬激光碎石术中发生的AD可能是由于膀胱冲洗力的刺激引起不受控制的交感神经过度兴奋，引起强烈的血管收缩和高血压，反射性引起心动过缓。
麻醉师应充分了解脊髓损伤患者的围手术期AD情况，只要手术涉及脊髓损伤患者，尤其是脊髓损伤水平在T6及以上的患者，就应制定AD管理方案。 目前，围手术期AD的麻醉管理流程主要包括以下几个方面：一是术前应对患者进行充分评估，选择合理的麻醉方法。 据报道，椎管内麻醉可有效抑制经尿道和经直肠手术引起的 AD。 二是在手术过程中快速识别AD技术。
血压突然升高是AD最常见的症状，除了头痛、焦虑、烦躁不安、胸闷、脊髓损伤水平以上出汗潮红、脊髓损伤水平以下面色苍白外，还需要警惕AD的发生。 在对AD有了充分的了解后，王医生重拾信心，准备迎接新一轮的AD挑战。
患者的第二次经尿道钬激光碎石术如期进行。 在本次手术中，王医生首先通过患者脊柱L2-3间隙成功完成了硬膜外穿刺，然后将硬膜外导管插入硬膜外腔尾端，然后注射02%盐酸罗哌卡因10ml。 大约 20 分钟后，患者在截石位置成功接受了第二次经尿道钬激光碎石术。
手术持续约一个小时，中血压始终维持在120mmHg至140mmHg的水平，心率在每分钟80次左右。 患者下肢痉挛无干扰手术，患者无不适，硬膜外麻醉似乎有效抑制了AD的发生。
看着病人平安走出手术室，看到外科医生满意的笑容，王医生由衷地感叹：“没有时间安静，但有人在替你挑重担。
熊伟（写作），王强（审稿）。
作者单位：北京博爱医院麻醉科，**中国研究中心。
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