需要透析的终末期肾病 （ESKD） 是一个日益严重的全球性问题。 透析患者通常需要手术和侵入性手术来解决 ESKD 相关问题，包括血管通路手术、甲状旁腺切除术和肾移植，以及其他问题的择期或急诊手术。
麻醉前管理
麻醉前药物
误吸的预防 糖尿病相关性胃轻瘫可能会增加全身麻醉诱导期间肺误吸的风险。
抗焦虑药 不要在手术前立即静脉注射 mida**以缓解焦虑，并以小剂量（通常为 05mg)。在ESKD患者中，mida**与蛋白质的结合率降低，因此血浆游离mida**浓度增加;此外，Mida**及其主要代谢物1-hydroxymida**的消除也减慢了。
阿片类药物 如果需要在手术前立即静脉注射阿片类镇痛药，应小剂量滴定剂量（如芬太尼，一次25g）。
急诊手术注意事项
如果需要在急诊手术前尽快进行透析，以纠正严重的高钾血症、代谢性酸中毒或血管内容量过大，应寻求肾脏科会诊。
高钾血症的治疗— 在存在高钾血症的情况下，可能需要肾脏科会诊，以评估是否需要术前透析，但目前尚无关于麻醉诱导前钾最大安全值的指南。 此外，心电图异常不会随着钾升高而依次进展，无心电图改变并不能排除高钾血症诱发的心脏骤停。 但是，如果血清钾为 55MEQ L 或有显着的心电图变化，我们不会使用琥珀胆碱。
急诊手术中高钾血症的治疗取决于患者通常和当前的血钾值，以及手术的紧迫性（即推迟透析手术是否安全）。 其他因素包括术中组织损伤导致钾释放的预期程度、预计的失血量和液体转移量，以及是否存在可能影响术中钾升高速度的酸碱紊乱（如代谢性酸中毒）。 如果急诊手术前或急诊期间血钾为 55meq/l：
我们一般会继续手术，特别注意术中连续心电图监测和术中即时血钾测量。 不应使用琥珀酰胆碱，因为它可能进一步升高血清钾并诱发快速心电图变化，导致危及生命的心律失常。 外科医生、麻醉师和肾病学家最好讨论继续手术与透析后手术相关的风险，尤其是发现高钾血症的心电图特征时。 血液透析1-2小时一般足以将全身钾浓度和血钾浓度降低到更安全的范围内。
当无法透析时，医生对危及生命的手术情况（如严重出血）进行手术，无论血钾水平和心电图变化如何。 如果血清钾为 65meq l，麻醉师必须用药物暂时控制高钾血症。 这种高钾血症急症**的具体情况包括：
静脉注射钙（如氯化钙500-1000mg）直接拮抗高钾血症对细胞膜的影响。 监测离子钙，使低钙血症不会加重钾心脏毒性。
静脉注射胰岛素（通常与静脉注射葡萄糖联合使用）将细胞外钾离子带入细胞。
如果重度急性代谢性酸中毒（即 pH < 71-7.2）、可给予碳酸氢盐1-2 mEq kg，以增加pH值并驱动细胞外钾离子进入细胞。如果 30 分钟后，pH 值仍为 71.此剂量可重复。
如果有设备和人员，可以在手术室进行连续肾脏替代**或血液透析（例如，在心脏手术期间的体外循环期间），但通常不是必需的。
血管内容量超负荷的处理— 如果患者容量过多，外科医生、麻醉师和肾病专家应讨论与中度或重度术前容量超负荷相关的风险，如果时间允许，应先进行透析后进行手术。 术中补液或输血可加重术前血管内容量超负荷和肺水肿，术后透析和无创正压通气或受控机械通气可能需要尽快安排。 大剂量的袢利尿剂可能对仍有一些残余肾功能和尿量的透析患者有效。
术中麻醉管理
局部麻醉— 如果手术需求足够，通常会选择透析患者进行局部麻醉和监测麻醉护理 （MAC）。 镇静剂、抗焦虑药或镇痛药可在 MAC 期间酌情静脉小剂量滴定剂量。 选择起效快、起效时间短的药物，以便快速调整至起效，促进患者快速康复。 重要的是要注意，这些药物具有剂量依赖性呼吸抑制和降压作用。 此外，这些药物在ESKD患者中的分布、蛋白结合和排泄量会发生变化，因此药物代谢可能会减慢。 我们选择丙泊酚输液，并尽量减少阿片类药物和苯二氮卓类药物。
区域麻醉— 如果局部麻醉技术（如周围神经阻滞或椎管内麻醉（脊髓麻醉或硬膜外麻醉））足以满足手术要求，透析患者通常会选择这种方式。 ESKD 患者的特殊注意事项包括由于血清碳酸氢盐浓度低而选择的局部麻醉剂起效缓慢由于蛋白质结合减少，局部麻醉剂的作用持续时间可能较短。
与局部麻醉和MAC的组合一样，区域麻醉的优点是避免了全身麻醉的风险，并且无需给予多次静脉内***静脉镇静剂，抗焦虑药或镇痛药，必要时以小剂量滴定然而，阿片类药物应谨慎使用，苯二氮卓类药物不应使用。
全身麻醉
麻醉诱导。 镇静催眠麻醉诱导和辅助药物ESKD不会显着改变我们通常使用的镇静催眠诱导药物丙泊酚的药代动力学和药效学，我们通常使用：小心滴定小剂量的药物（例如，1至2mg kg）以诱导全身麻醉。大剂量异丙酚推注可引起严重低血压（由于静脉和动脉扩张）和心肌收缩力降低。
当快速序贯插管不需要插管时NMBA选拔如果不需要RSII，通常选择非去极化NMBA阿曲库铵、顺式阿曲库铵或罗库溴铵促进喉镜检查。 阿曲库铵或顺式阿曲库铵的消除不依赖于肾功能。 然而，这两种病例起效缓慢（阿曲库铵 3-4 分钟，顺式阿曲库铵 5-7 分钟）不太适合 RSII。 如上所述，罗库溴铵是一种合适的替代药物，特别是对于需要 RSII 的患者。
瑞芬太尼插管技术瑞芬太尼插管技术可以促进不需要RSII的患者进行喉镜检查，从而避免使用NMBA。 这是通过给予丙泊酚 1 至 2 mg kg，然后给予更大剂量的超短效阿片类药物来完成的对于芬太尼（例如，2至3克公斤），只需约2分钟即可获得良好的插管条件。我们给予麻黄碱10mg联合丙泊酚和瑞芬太尼，以尽量减少后两种高剂量联合治疗引起的严重心动过缓和低血压，特别是在ESKD患者中。
从麻醉中醒来— 以下药物可拮抗NMBA的作用
新斯的明 ESKD患者与肾功能正常的患者在药代动力学上没有差异，新斯的明是手术结束时常规使用的单剂量抗胆碱酯酶药物。
舒更葡糖 Sugammadex 是一种螯合剂，可包封罗库溴铵或维库溴铵，以快速拮抗神经肌肉阻滞。
术中注意事项
流体管理— 透析患者的静脉输液管理很困难。 高血容量可导致肺水肿，而血容量不足可引起血流动力学不稳定。
液体选项包括：
晶体我们通常选择平衡电解质溶液，但如果患者有高钾血症，则使用生理盐水。 然而，与平衡电解质溶液相比，补充大量生理盐水可能导致高氯性代谢性酸中毒。 需要注意的是，高钾血症可能发生在完全禁食 （NPO） 且静脉输液未葡萄糖的 ESKD 患者中。 但是，如果患者有高血糖或低钾血症，则不应使用含葡萄糖溶液，如果给予含葡萄糖溶液，应监测含葡萄糖溶液。
胶体液-在极少数情况下，ESKD患者需要快速和大量扩增，并且没有浓缩红细胞输注的适应症或条件，美国的医生使用5%的白蛋白。 在其他国家，还有其他胶体液可用，例如琥珀酰明胶。
血围手术期应尽量避免输血。 然而，如果 HB < 7 g DL，特别是如果手术期间出血持续存在，通常需要输注红细胞。 输血期间应定期测量钾，因为无尿患者可能发生高钾血症。
血糖控制— 在整个围手术期将血糖维持<在 180 mg dl （<10 mmol L），无论是否患有糖尿病。 患者可能出现高血糖或低血糖，尤其是因 1 型糖尿病而接受透析的患者。 即使没有糖尿病，葡萄糖耐量异常也是尿毒症的特征。
张子寅，广州中医药大学第一附属医院。
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