周一，我做了食道癌手术，前一天例行去看病人，这是一个五十多岁的男性病人，身高171厘米，体重72公斤，平时注意运动，是一个身材非常标准的病人。 但是在我多年的麻醉经验中，看到这个病人，总觉得不符合我们麻醉师的审美。 下颚有点小，下巴距离有点短，以至于他张开嘴只能看到硬腭。 我心中闪过一丝警觉，明天插入双腔管时，我必须对工具多做一点准备。
患者入院后，监测生命体征并打开静脉。 首先，在局部麻醉下进行桡动脉穿刺动脉测压，建立深静脉通路，给予mida** 3mg、舒芬太尼30ug、依托咪布20mg、罗库罗奈胺50mg。 诱导后，我第一次尝试用普通喉镜插入双腔管，工作了20年的麻醉师说他看不到会厌，但幸运的是他提前准备了，立即切换到**喉镜。
插入非常困难，但由于插入过程中反复整形，尤其是双腔管前端以鱼钩形状插入后对齐不良，反复试镜后左肺的密封效果不佳，出乎意料。 这时，有人说有必要更换封堵器，但由于没有光纤示波器，所以一直没有使用过。
这时，我脑海中闪过，20年前，做全身麻醉的很少，只有大手术时用的方法，那时候双腔管很粗，有时如果插不进去，就会用单腔管进行单肺通气，有时还会定制一些加长的气管插管插入单肺。 例如，如果左肺需要塌陷，则将单腔管插入右肺。 如果右肺塌陷，将单腔管插入左肺。 但由于解剖学原因，左主支气管下缘与气管纵轴的夹角约为375度，右主支气管下缘与气管纵轴夹角约23度，因此插入右主支气管的概率会比较大。
今天的患者恰好有左胸插入，可以选择将单腔管插入右主支气管。 果断替换 70号加强气管插管，插管过程与插入双腔管大致相同，导管通过声门后，向右旋转90度，进入右主支气管，深度为30cm袖带充气，听诊右肺上下叶通气良好， 导管固定在褥疮外侧位，再次通过听诊确认上下肺通气情况。
手术开始了，左肺在手术过程中塌陷得很好。 呼吸参数设置：VT360ml，F14次，I：E=1：2。 以均匀的速度补充液体并监测尿量。 术中氧饱和度维持在99%，术后将导管推至23cm抽痰扩肺，将导管抽出至主支气管再听诊，双肺呼吸音良好，外科医生对手术野的暴露相当满意。 手术后，抽吸呼吸道分泌物，待患者清醒后拔除气管插管。 好好呼吸。 术后随访未见术后咽痛、声音嘶哑等不良反应。 此外，相关研究表明，单腔气管插管在肥胖患者中的应用，可以缩短气管插管时间，减少术后声带损伤和声音嘶哑的发生。
安徽医科大学附属医院胸外科柴慧萍教授针对对肺塌陷要求较高的食管癌进行了全腹腔镜手术，经常看到他在手术总结中提到，调整双腔管需要半小时甚至40分钟。 如果采用这种方法，肺部的塌陷不会很糟糕，只要将其插入到位，就可以将肺部在手术领域的塌陷维持到令人满意的程度。
然而，这种方法也有很多缺点，例如在需要右肺塌陷的手术中，用手将其插入左肺的几率很小，不容易成功。 此外，在肺肿瘤的应用中应注意，一是吸痰不方便，二是单肺通气和双肺通气之间切换困难。 需要重新进入主支气管。 不推荐用于支气管扩张痰量增加、单侧大量肺咯血和孤立性肺部感染的患者。
无论是单腔管还是双腔管进行单肺通气，上肺不通气但仍有血液灌注，容易引起肺内分流，并且由于侧卧位的影响，下肺通气量小于灌注，进一步导致肺内分流增多， 容易发生低氧血症和二氧化碳潴留。必须加强术中呼吸管理。 保持呼吸道通畅，及时吸引呼吸道分泌物，保证手术过程中肌肉充分松弛，加强对肺部的保护，保持一定的胶体渗透压，减少肺间质性水肿。 总体而言，良好的术中通气管理也很重要。
单肺通气可通过双腔支气管插管和支气管封堵器实现，这需要双肺阻塞良好，通气氧合充足。 双腔支气管在临床上常用，但也有其缺点，一是价格昂贵，有效管腔小，气道阻力大，容易被分泌物堵塞，且外径较厚，冠状面和矢状面有固定角度，容易引起术后咽痛和声音嘶哑。 声门暴露不良的患者难以插管。 机械通气是指气道压力过高，可导致气道压力损伤肺组织。 气道阻力与气道直径的 4 次方成反比。 但单腔管外径较小，插管相对容易，术后咽痛和声音嘶哑的发生率较低。 在正确的情况下使用它是有好处的。
冯妍，安徽医科大学济民肿瘤医院麻醉科。
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