医保支付方式改革的核心是合理的诊疗和费用管理，但很多医院管理者发现，在这个费用上花得太少并不一定是一件好事，因为他们都被低倍率病例所困扰，那么什么是低倍率病例呢？医院应该怎么做？
我们先举个例子：王医生所在的地区今年开始用DIP支付，今天接到通知，上个月有1名患者进入低倍率，超支60倍25元，医院让他注意。 具体数据见下表：
王医生很迷茫，我攒了各种钱，花的钱明显低于缴费标准，为什么超支？什么是低放大倍率？医院让他关注的是什么？
这就把我们带到了低放大倍率的话题上。 低放大倍率是指患者实际医疗费用低于一定标准的情况，大部分地区将该标准定为该病组上一年平均住院费用（或支付标准）的30%或40%。
当医院花费资源过少，医保部门合理怀疑医院没有足额提供医疗服务（如中断或转入医院）时，将不再按原支付标准全额支付，而是按实际费用支付或按实际支出比例折后支付， 这样就可能出现花的钱少了，但“超支”却“超支”的情况。低费率病例的设置避免了医疗保险的浪费，也遏制了部分医疗机构“赢”钱的计划。
王医生的地方政策规定，低于支付标准的病例中有40%为低倍率病例，低倍率病例得分=（总医疗费用、疾病支付标准）、疾病评分、疾病调整系数。
王医生所在医院本病的调整系数为098，他本案的费用仅占付款标准。
3012.32/13558.89=22.21%，案件实际得分=2221%×135.5889×0.98=29.5207，实际支付标准=实际分数值点值=295207元，差额=实际支付标准-医疗费用总额=295207-3012.32=-60.25元。
在这一点上，你应该明白你为什么超支。
不同医院低倍率病例比例不一，从医疗机构来看，比例最高达到23例56%，最低比例为612%，主要集中在8%-12%之间。
例如，某医院病组中低倍病例占比排名前10位的病组如下表所示，均为内科病组，但不一定在其他医院成立，需要具体分析。
医院中低倍率病例的比例在前 10 个疾病组中。
为什么会出现低放大倍率？
低倍率是结果，造成这种结果的原因有很多，一般有4种情况会出现低倍率：
1）有意或无意的低码高编辑，错误填写诊断和手术，如王医生选错了主治病人和主手;
2）诊疗过程不完整或实际诊疗不足，如转院、分解住院、卧床悬空住院、低标准入院、体检入院等;值得注意的是，某些患者为了达到某些指标而故意入院，例如缩短平均住院时间、降低每次就诊的平均费用等;
3）转移费用，例如允许患者出院自行购买某些药物或将其带到医院
4）“平均”分组导致的政策低放大倍率，例如在FM3经皮心导管手术组中，“冠状动脉造影术”、“冠状动脉血管内超声IVUS”和“冠状动脉血流储备分数检查FFR”等手术也包括在内，造影剂病例平均费用在8000元左右，后两者因必要耗材超过2例20000元，在这种情况下，对比情况更容易进入低倍率。
放大倍率低的 4 个原因。
那该怎么办呢？
要知道效果，首先要看原因。 通过查阅收费记录，发现王医生的病例中含有靶向药物“吉非替尼片”，且无检查和手术记录，结合入院出院记录和病程记录，可以判断患者是按照治疗过程入院**。
因此，王医生的主要诊断应该是“z51”。针对801恶性肿瘤**“代替”肺恶性肿瘤“，主要外科手术辅以”99”。2800x006 分子靶向 ** “正确输入” Z518:99.2800x006 其他专项医疗：分子靶向**“组，疾病评分为48分8、系数为1，病例变为正常病例，实际缴费=疾病评分值=488 100 1=4880元，差额=实际支付-医疗费用总额=4880-301232=1867.68元。
可以看出，王医生的病例是由于主诊选错了，“低码高数”导致了低倍率病例，经过正确的修改，超支了6025元，成为2024年的余额68元，低于该地区其他医生的平均费用。 这一结果也肯定了王博士的努力。
避免不合理的低放大倍率情况
但这并不是要杜绝低倍率的发生
因此，医疗机构要想减少低倍率病例，就需要通过专业分析找出低倍率病例的相应原因，进而提供有针对性的解决方案。
例如，有的可能需要加强医历填写的培训，有的可能需要多科室合作优化诊疗流程，做好绩效指导，有的甚至需要与医保部门沟通，完善分组。 但首先，医院要坚持正确的观念，秉持“找对门”和“实事求是”的精神，准确填写病历首页和入账清单，进入正确、合适的组别。
低倍率并不需要绝对禁止，有些特殊情况确实有一些低倍率（如患者要求转院、特殊情况无法操作等），所以核心是避免不合理的低倍率，而不是杜绝低倍率的发生。
有些医院会在绩效考核中加入低倍率，这并非不可能，但要区分合理和不合理，否则会挫伤医生的工作积极性。
王医生还有一个疑问，就算他的病例很低，也只是超支60多元，为什么医院要大张旗鼓地关注呢？低倍率有什么影响？
除了对医院收入的影响外，低发病率对医院的影响也会对来年的医保监管和权重或分数的计算产生影响。
如果医院中低倍率病例过多，可能会引起医保部门的注意，他们会以此为切入点，审查医院是否存在低标准入院、分解住院、体检住院等医保违规行为，如果经查实，声誉会受损， 加上高额赔偿，后果会很严重。
即使医院侥幸躲过了医保审查，但大多数地方在计算时都有一定比例的裁剪数据，过多的低倍率病例必然会降低该病组在医院的平均住院费用，最坏的情况也可能降低整个地区该病组的平均费用， 导致区域疾病组的权重下降。
如果出现过多的不合理的低倍率，数据就会失真，从而影响整个支付的科学性和公平性。 说得委婉一点，也会降低来年医疗机构病组的成本系数（医疗机构成本系数=医院平均成本和区域内病组平均成本），影响来年病组收入， 得大于失。
* |健康社区，金豆数据。
编辑 |杨子轩， 张文清.
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