我感觉喉咙有点痛，所以我想体验一下药房的门诊协调。 店里人头攒动，只听见售货员问一个老爷子：“你是员工医保，想想看，你不舒服吗？您的门诊集合信用额度将在当年到期。 “这没什么大不了的。
巧合的是，就在这时，我的**响起，医保部的一位领导忧心忡忡地对我说：“实在是太不可思议了，我看到门诊统筹药房把当归、天麻等一些可食用的中药小袋包装好，卖给门诊统筹病人，处方几乎一样。 “巧合的是，晚上有两个朋友在找我确认：老爷子听说药店说要赶紧买药，不买就浪费今年的报销，就迫不及待地试试了。
我不想做具体统计，相信年底前的“意外消费”已经是不争的事实了，这是少数不良药店带动的，导致很多患者，尤其是老年患者不成比例。
将定点零售药店纳入员工门诊整体规划，是员工门诊互助改革的重要配套举措。 简单来说，员工医疗保险分为整体规划和个人账户两部分，过去的保单设计是个人账户主要用于保障日常小病小痛，即以门诊和药品购买为主;统筹**主要针对住院患者报销，但也包括慢性病门诊、双渠道购药等报销。 这样做最大的缺点是，许多健康的年轻人根本不使用个人账户，而是存入了大量资金。 医疗保险本身不是储蓄，而是一种互助作用，让有需要的人多用一点，多解决人们的困难。 因此，经过认真研究，启动了员工门诊互助改革，减少了个人账户金额，提高了员工门诊医疗的整体报销，从而盘活了存入的大量资金，更好地实现了医保的互助功能。 同时，为了更好地方便患者就医和购买药品，明确患者凭合规处方可在指定零售药店购买药品，这也将计入报销范围。
以湖南省为例，在职职工年缴最高限额为1500元，退休职工年缴限额为2000元基层医疗机构员工医疗保险没有最低缴费额度，报销的70%在保单范围内，二级以上有一定的最低缴费标准。 纳入门诊协调的药房与基层医疗机构实行同政策，年度最高赔付限额与医疗机构一并计算。 而目前“意外消费”的问题是由于年度最高支付限额造成的。 这似乎不成问题，年度还款限额，今年还没付，要到明年才会累积，“有钱就不需要，到期就失效了”。 然而，事实真的如此吗？
让我们从参保患者开始，核心问题是：你买的药真的值得吗？确实不舒服，哪怕是腰腿酸痛，让医生看一看，买点药回去也是情有可原的。 不过，我最怕的是药房会怂恿买一堆乱药，看似占了大便宜，仔细想想就会发现，吃的苦会更多。
一是你必须为这些药物付费，而且你必须支付至少30%的药物这就意味着，买1000元的药至少要300元，你要考虑这300块钱是否值得，而且很多人在买的时候可能都是被搁置了。
二是药品有保质期这东西不能当饭吃，也不能当零食吃，一旦过期，他们的目的地很有可能是垃圾桶。 这无疑是对资源和个人的巨大浪费。
三是药有品，没有专业指导，吃药可能容易吃出问题。 比如，即使是最简单的感冒，也分为风热感冒和风寒感冒，用错的药可能恰恰相反，这是作者的亲身经历;消炎药不能乱用，青霉素不是人人都能吃的东西，更别说其他疾病了**。 吃错药加重病情的案例可能不在少数，看来也没必要贪吃这种便宜的自己说法。 就算是当归和党参，恐怕也不是每个人都适合炖吃，中医比较注重个体情况，从体质的鉴别上看，有9种体质。
四是保障机制畅通无阻参保员工的门诊统筹每年有1500或2000的名额，当然足以保障一般的感冒和发烧，而且对两种疾病和门诊慢性病都有专门的保障通道，除了这些较大的疾病之外，不可能自己买药，否则就要住院了， 而且没有必要囤积药品。
在药房方面，核心问题是：你的购药报销真的经得起检验吗？引导形成“不买药报销就亏损”的心理效应，鼓吹“年底前配额失效”的坏话，可能会带来一定的营业额增长。 然而，这里有很多悖论。
一个是，开具的处方是否合规？互联网处方有严格的规范，国家卫健委专门出台了《互联网诊疗管理办法》和《互联网医院管理办法》，互联网诊疗活动应当符合医疗管理要求，首次就诊患者不得开展互联网诊疗活动。 一字一句，我们的药房处方，尤其是年底前购买的处方，不符合上述规定。 要知道，药店是负责医保报销的主体，因此确保按照合规处方进行销售并纳入医保报销是一项基本义务。
二是诊疗是否合理？在大数据时代，所有的购药行为都是透明的，购药之间的时间间隔、每次购药的主要症状、每次购药的细节都可以形成完整的逻辑链。 也就是说，只需要在医保监管的规则库中写入几条规则，可疑数据就会一一浮出水面，剩下的就待核实了。 法律会不会不对公众负责，怎么可能，看看医保监管的力度就知道了。
第三，欺诈和保险欺诈的成本是否很大？如果以上这些诱因和改编只是边际球和违规行为，那么恐怕有些零售药店正在踩红线，越过底线。 如果涉及毒品交易，涉及虚假交易（即返现），则属于非常明显的违规行为，一旦查实，不仅会迎来违约处罚，而且必须承担的刑事责任还可能带来监禁。 这种欺诈和保险欺诈的主体责任非常明确，谁指挥谁操作谁就受益，法律是无情的，恐怕有人会后悔。 此外，有报道称，某上市公司在个别门店遭遇保险诈骗，导致数亿元融资计划被搁置，这是一个非常深刻的教训。 如果大型连锁企业不能严格管理自己的直营店或加盟店，后果也可能是灾难性的。
真心希望定点零售药店能够秉持长治久之计，强化自觉自律，赚取合法合规的利润，共同保障医保安全，共同保障参保人权益。 可以预见，医保部门特别是市县医保部门必将加大核查、检查、检查力度，违法违规行为得不偿失，付出代价。
* |医疗之路在前行，药物由你共享。
编辑 |张晨轩， 刘新宇.
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