根据国家医保局发布的《全国医疗保障发展统计公报》，2024年全国基本医疗保险参保人数为13人46亿人，比上年减少1705万人，其中居民医疗保险覆盖人数2517万人。 这一数据引发了社会各界的关注和讨论，参保居民人数为何呈下降趋势？居民医疗保险缴费标准如何确定？居民大病医保存在哪些不足？本文将从多个角度对这些问题进行分析和解读。
首先，参加医疗保险的居民人数下降的主要原因有以下几点：
参与结构的变化。 随着我国经济社会的发展，新产业、新业态、新模式不断涌现，越来越多的城乡居民参加职工医疗保险。 国家医保局数据显示，2024年，参保从业人员增加812万人，参保居民减少2517万人，呈现“居民递减、职工递增”的态势。 一方面，这反映了我国城镇化进程的加快，另一方面也反映了灵活员工在就业地参加员工医疗保险的户籍限制放宽，提高了员工医疗保险的吸引力。
保险参保质量有所提高。 在2024年城乡居民医保一体化之前，各地医保信息系统是各自为政、互不对接的，因此存在部分居民可能同时参加新农合和城镇居民医疗保险，部分居民多地参加居民医保的情况。 这些都是重复投保的无效数据，不利于医疗保险的规范管理和公平分配。 国家医保局成立以来，持续推进异地就医直结，利用信息化清理重复的参保数据，累计减少人数4000多万人。 特别是2024年全国统一医保信息平台上线后，全国医保数据将全面互联互通，异地就医结算更加便捷，保险数据重复的现象更加明显。 这样，居民参保的数据将更真实地反映参保情况，也更有利于提高医保的效率和公平性。
支付意愿正在下降。 虽然居民医疗保险参保率保持在95%以上，但仍有部分居民因缴费负担、报销待遇、就医便利等因素放弃或拖欠缴费。 一些低收入家庭、农村居民、灵活工等群体可能认为自己身体健康，不需要医疗保险，或者认为医疗保险的保障水平不高，不划算，或者认为医疗保险的支付和报销程序过于复杂和不方便，因此选择不参加保险或及时缴费。 这些都影响了居民医疗保险的加入人数和医疗保险的覆盖面。
其次，居民医疗保险缴费标准的确定主要包括以下考虑因素：
医疗保障需求。 居民医疗保险缴费标准按照财政补贴与个人缴费相结合的固定融资模式进行，每年动态调整。 随着经济社会的发展，我国新医药新技术的广泛应用，人们对医疗保障提出了更高的要求，包括医疗费用的报销水平、医疗保障的范围和内容等。 因此，城乡居民整体融资标准的提高，也是为了更好地满足大家的医疗保障需求。 同时，为保障居民医疗保险的可持续发展，还需要根据医疗费用的增长情况和医保支出**及时调整缴费标准，保持收支平衡。
财政补贴。 在居民医保融资中，财政补贴一直占据主要比重，并且随着个人缴费标准的提高也在不断增加。 从最初的每人每年20元，到2024年，财政补贴将不低于每人每年640元，财政补贴非常大。 根据国家医保局数据，2024年居民医保财政补助635577亿元，相当于居民人均有医疗保险的财政补贴646元。 这也体现了国家对居民医疗保险的重视和支持，为居民医疗保险的发展提供了有力保障。
被保险群体的差异。 目前，我国居民医疗保险的缴费标准是按人头缴纳固定金额、等额保费，这导致了一些低收入家庭和农村居民缴费负担过重，而一些中高收入家庭和城镇居民缴费负担过轻的问题。 这种支付机制没有充分考虑参保群体收入水平、医疗需求、支付能力等差异，也没有与居民可支配收入等指标挂钩，缺乏自动调整机制，不利于医保的公平高效。 因此，有必要改革居民医疗保险的支付机制，引入差异化的支付标准，让有能力的人多缴，有困难的人少缴，从而实现收入再分配的功能。