在理赔实践中，保险公司一般会在病历中看到涉及免责的案例，大多会以此为由发出拒绝通知。
这种想法是“我”看了“你的”病历就想拒绝赔偿吗？
2013年前后，李某在一家保险公司投保了重大疾病保险，并附上了小医院医疗保险。
您于 2023 年 8 月 17 日因病在当地医院住院**。
主要诊断为：房间隔缺损**型（卵圆孔）。
其他诊断是：高脂血症，肺结节，颈椎病。
2023年9月20日，被保险人收到一份拒绝通知书，内容如下：鉴于现有病例中的**先天性疾病免除该条款的责任），公司决定不接受该条款的申请。
显然，这是不合理的，后来我又和保险公司沟通了，最后同意赔付3000元。
本案中，被保险人的主要诊断为：房间隔缺损型（卵圆孔型），疾病**为：Q21101. 这种疾病确实是一种先天性疾病，但我认为不顾责任谈论索赔是流氓，其中的责任既包括条款，也包括其他责任。
这有两个问题：
1、在驳回索赔前是否有详细调查，核实整个投保过程;
2. 即使保险流程没有问题，病历中先天性疾病以外的费用是否必须计算？
1、调查是为了核实被保险人是否如实告知，保险人在投保前是否明确说明。 在这种情况下，被保险人在事件发生时才知道这种情况，因为先天性疾病可能在出生时或出生后发生，很明显这不是客户故意为之，因此不存在客户没有如实告知客户的情况。
至于其他保险流程，在保险流程可以追溯管理之前，很难解释这部分情况。 但是，我认为保险公司至少应该有一个验证动作，如果保险公司有某种问题，那么必须在这个环节中承担相应的责任。 毕竟，***在《反对本质主义》中提出了“没有调查就没有发言权”的著名论点！
2、完全免除和部分免除的问题在这类情形下比较普遍，如果结果完全是由免责因素造成的，则结果完全免责; 如果结果只是部分由责任因素引起，那么不涉及责任的部分应正常处理。 在这种情况下，很明显，客户的住院治疗属于后一类。
综上所述，本案应赔付，因为保险公司无法计算具体赔偿金额，所以最终只能按照双方约定的金额赔付。
1、很多从业者认为，“美化”病历可以增加理赔的概率，其实视情况而定，如果是一些难以界定的主观因素（如急性心肌梗塞中的“胸痛”），那就按合同写，确实有利于理赔; 但是，疾病的性质不是客户在病历上所说的，而是取决于疾病代码和医生的意见来决定。
2、协议要点：如果能明确赔偿金额，按金额支付是合理的; 如果无法明确要支付的金额，则需要协商，并应以整个事件中属于保险责任范围的部分比例作为参考。
3、严格来说，保险合同中的免责不仅需要参照免责条款，还需要满足三个条件：免责条款的设定不违反相关法律规定和公平合理原则，保险人必须明确说明免责条款，条款规定的免责情形与被保险事故之间必须存在因果关系。
注意：索赔来自队友！
保险拒绝