孕期高血压的“降压”管理，如何选择不同类别的降压药？
妊娠期高血压是一种常见的产科并发症，主要临床表现为高血压、水肿、蛋白尿，可伴有全身性多器官损害或衰竭，分类包括子痫前期-子痫、慢性高血压、慢性高血压并发子痫前期和妊娠期高血压。 过去，解痉治疗是预防子痫抽搐的优先选择，但现在有效的血压控制被认为是预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重并发症的重要因素。
考虑胎儿安全和胎盘循环，选择哪些降压药，何时开始服用降压药，以及要达到的目标都是临床上重要的问题。
01 孕期高血压的诊断和评估应正确：孕妇应静静休息至少5分钟; 坐姿或躺姿，四肢放松; 袖口尺寸合适; 右上肢血压; 袖带应与心脏处于同一水平。
1.妊娠期高血压的定义： 高血压：在同一只手臂中至少测量 SBP 140mmHg 和/或 DBP 90mmHg。
如果血压首次升高，应每隔 4 小时或更长时间重新测量血压，例如两次测量的 SBP 140mmHg 和/或 DBP 90mmHg; 重度高血压：SBP 160 mmHg 和/或 DBP 110 mmHg 患者可进行诊断，每隔几分钟重复测量一次;
重度高血压：SBP 160 mmHg 和/或 DBP 110 mmHg;
高血压急症：严重高血压，如急性发作，持续15分钟;
白大褂高血压：诊室血压高（140-90 mmHg），而家中为 130-80 mmHg;
正常 24 小时动态血压定义：
全天平均值为130 80mmHg，白天平均值为135 85mmHg，夜间平均值为120 70mmHg。
2.妊娠期高血压疾病的分类：妊娠期高血压：妊娠 20 周后首次出现高血压，SBP 140 mmHg 和/或 DBP 90 mmHg，尿蛋白检测阴性;
严重妊娠高血压：
SBP 160mmHg 和/或 DBP 110mmHg;
先兆子痫-子痫：妊娠 20 周后出现高血压，伴有以下任何一种情况：
尿蛋白定量 03 g，持续 24 小时，或尿蛋白肌酐比值 03、或随机尿蛋白（+
没有尿蛋白，但涉及以下器官或系统之一：心脏、肺、肝、肾或血液系统、消化系统、神经系统、胎盘-胎儿受累等重要器官的异常变化;
重度子痫前期：孕妇血压和/或尿蛋白水平持续升高，或器官功能受累或胎盘发育 胎儿并发症：
1）无法控制的持续血压升高：收缩压160mmHg和/或舒张压110mmHg;
2）持续性头痛、视力障碍或其他中枢神经系统异常;
3）持续性上腹痛和肝包膜下血肿或肝破裂的表现;
4）转氨酶水平异常：血液中丙氨酸转氨酶（ALT）或天冬氨酸转氨酶（AST）水平升高;（5）肾功能受损：尿蛋白定量“ 20 g/24 h；少尿（24 小时尿量< 400 ml，或每小时尿量<17 ml），或血清肌酐水平 106 mol L;
6）低蛋白血症伴腹水、胸腔积液或心包积液;
7）血液学异常：血小板计数持续下降，低于100 109 L;微血管溶血伴贫血、血清乳酸脱氢酶 （LDH） 水平升高或黄疸;
8）心力衰竭;
9）肺水肿;
10）胎儿生长受限或羊水过少、胎儿在子宫内死亡、胎盘早剥等。 子痫：基于先兆子痫而发生的强直性抽搐，无法用其他原因解释; 妊娠期慢性高血压：妊娠 20 周前既往高血压或收缩压为 140 mmHg 和/或舒张压为 90 mmHg 的孕妇，妊娠期间无明显加重或急性重度高血压;
或高血压在妊娠 20 周后首次发现，但持续到产后 12 周以上; 慢性高血压伴子痫前期 患有慢性高血压的孕妇在妊娠 20 周前没有蛋白尿，妊娠 20 周后没有蛋白尿; 有蛋白尿，怀孕20周后尿液中蛋白质含量明显增加;
上述任何一种严重先兆子痫的表现，例如血压进一步升高。 其他需要动态监测和早期识别：“白大衣高血压”、一过性或一过性高血压、单一蛋白尿、胎儿生长受限、血小板减少、神经系统症状、实验室指标异常。
02 妊娠期抗高血压药物的分类及药物选择1降压药的分类：
1）利尿剂（噻嗪类药物）。
2）肾上腺素能阻滞剂受体（zorazinoids）受体（lol）。
3）钙拮抗剂（地平）。
4）血管紧张素转换酶抑制剂（pril）。
5）血管紧张素II受体拮抗剂（沙坦类）。
6）交感神经抑制剂：甲基多巴。
2.在怀孕期间应该是安全有效的。
妊娠期间应避免使用药物利尿剂、肾上腺素能阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂II.受体拮抗剂，这些药物对胎儿有不同程度的影响。
利尿剂：可减少母体血容量，常引起围产期婴儿不良反应; 高剂量可引起胎儿血小板减少症，干扰胎儿凝血机制，并有出血风险。 肾上腺素能阻滞剂：受体（例如哌唑嗪）应谨慎使用，因为临床经验较少。 受体类（代表药物普萘洛尔）与宫内缺氧、低出生体重和围产期死亡率增加有关，不应用于妊娠期高血压**。
血管紧张素转换酶抑制剂II受体拮抗剂：胎儿在怀孕前3个月内接触血管紧张素转换酶抑制剂会增加严重先天性畸形的风险。
怀孕期间可以使用的药物：拉贝洛尔、甲基多巴：是怀孕期间常用的降压药，安全。
拉贝洛尔：是一种新的第三代受体拮抗剂和1受体拮抗剂。 拉贝洛尔的降压作用可通过拮抗1个受体和激活2个受体来舒张血管平滑肌，而心输出量无明显减少，母体心率和胎盘血灌注无明显变化。
妊娠期使用与致畸性之间没有显着关系。
硝苯地平、尼莫地平：为钙拮抗剂，**对妊娠高血压疗效明显，使用方便安全。 没有实验数据表明这些药物具有致畸性、胎儿血压或改变子宫胎盘血流。
肼屈嗪：可直接扩张外周血管，主要扩张小动脉，有较强的降压作用，降低外周总阻力，降低血压，能改善肾、子宫、脑的血流，对胎儿无不良影响。 表1：不同国家妊娠期抗高血压药物的推荐选择**。
3.降血压前应评估降血压的时机、目标和原则：妊娠期高血压疾病的分类; 高血压的严重程度和持续时间; 是否有器官损伤; 发病的胎龄; 过去的**条件。
降压目的：预防重度子痫前期和子痫的发生，降血压可使发生重症高血压的风险减半，预防心脑血管意外，预防胎盘早剥，改善母婴预后。
降压原理：稳定; 不低于130 80mmHg; 急发性低血压：严重高血压、器官损害如急性左心室衰竭; 降压幅度不宜过大，平均动脉压（MAP）的10%-25%为宜，24-48小时内应达到稳定; 个性化。
03下级分级管理
1.妊娠期高血压：饮食和生活方式; 门诊病人**; 酌情降低血压; 2.重度妊娠高血压、子痫前期、重度子痫前期住院：SBP 160mmHg或DBP 110mmHg的孕妇为急诊;
硫酸镁：用于预防重度子痫前期的子痫，在重度子痫前期发作前，不作降压药;
镇静：当硫酸镁无效或有禁忌证时;
利尿：子痫前期患者有低血容量，因此最好避免利尿**，如果存在全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、心力衰竭或少尿，可考虑使用低剂量呋塞米;
促进胎儿肺的成熟;
选择终止妊娠的时间和方式。 3.子痫：硫酸镁**抽搐;
降低颅内压; 积极控制血压低于160mmHg和110mmHg; 纠正酸中毒; 终止妊娠。
4.妊娠慢性高血压患者：动态监测血压变化，以降压**为主; 预防子痫前期的发生。 5.慢性高血压伴先兆子痫：慢性高血压和子痫前期**; 有重度子痫前期临床体征的患者应作为重度子痫前期治疗。
04 紧急降血压法
1.未使用降压药者，口服给药为佳，每10-20分钟监测一次血压，效果不明显时，2-3次后立即更换静脉给药;
2.如果在使用口服降压药期间出现持续性重度高血压**，应考虑静脉注射降压药;
3.达到血压降低后，仍需密切监测血压变化（例如，每10分钟一次，持续1小时，然后每15分钟一次，持续1小时，然后每30分钟一次，持续1小时，然后每1小时一次，持续4小时）。
05 血压降低期间的母婴监测。
1.母亲监测体重和尿量的变化; 密切观察是否有自我意识症状，如腹痛和出血。 上腹痛、神经系统症状等，以评估病情和严重并发症的发生; 监测血压调节药物; 监测眼底功能、重要器官、凝血功能、血脂、血尿酸水平、尿蛋白定量和电解质水平等的检查; 硫酸镁用于监测镁离子和钙离子; 和**评估状况，停止或开始硫酸镁。
2.胎儿监测胎动变化、胎心率、脐带血流量、胎儿生长发育和羊水量。
06 常用降压药表3：妊娠期常用口服药。
*表4：妊娠期常用静脉注射毒品**。
07小结 为预防重度高血压及并发症，积极降血压** 降压药：首选起始药物：拉贝洛尔、硝苯地平、甲基多巴; 硝苯地平片剂用于高血压急症。
禁用药物：血管紧张素转换酶抑制剂 ARB类 及时规范口服药物 尽量使用单一药物，合用效果差的药物，如果需要联合用药，结合短效+长效，根据血压波动的时间调整用药时间 根据孕妇的不同适应症选择不同的静脉用药， 如果住院患者服用过口服降血压药，再次出现重度高血压，可直接静脉降血压，无需选择口服硝苯地平片硝普钠是最后使用的药物，在降压过程中应进行母婴监测。