一、事件过程
2024年8月5日开工后，作业任务较多，导致小型油泵的旋转没有进行。
8月6日，2号机组运行负荷为183MW，夜班作业人员补足2号机交流润滑油泵切换正常工作。
2A小机交流油泵工作电流为1782A，启动2B小机交流油泵后，2B运行电流为1185A，根据当地油压05MPa和预盘油压0判断输出23MPa，停止2A小机交流润滑油泵，油压下降，立即启动2A小机润滑油泵，接通小机直流油泵，延时3s小机跳闸，锅炉MFT，机组跳闸。
检查小机的第一次跳闸是否为润滑油的低压。
锅炉 MFT 首先跳闸给水泵。
2、原因分析
1）小机交流油泵因直接原因定期切换时，仅以盘前0的系统压力为依据23MPa和局部泵出口05MPa，判断2B输出正常，输出不足不经电流分析（2B泵电流为1185A，正常工作电流17-18A），A泵停机后，备用联锁没有立即进入备用联锁，油压下降后，虽然手动启动了2A小机润滑油泵，但小机润滑油压力迅速下降，导致进料泵跳闸， 导致设备不停机。
2）间接原因。
1.小型油泵排气阀堵塞，泵内空气无法排出，导致B小型油泵输出不足。
2.报告制度缺失，正常工作执行不认真，白班正常工作推迟到夜后，没有及时进行报告，导致重要工作缺乏监督。
3.危险点的分析并不全面，定期轮换工作最重要的是判断备用泵的输出是否正常。
4.如果控制措施没有充分掌握，备用油泵的输出不足，如果判断不明确，应保证运行中的油泵可以随时启动，或在油泵停止时判断并启动，以防止重要参数因联锁输入延迟或油泵启动延迟而偏离设计值。
3. 暴露问题
1.设备可靠性差，小油泵排气阀堵塞，导致油泵输出不足
2.前期维护不善，检修过程中可能出现问题的阀门不清洗，导致空气进入小油泵
3.启动前未进行试验，导致小油泵内存在空气，无法及时发现，启动后进行旋转，导致机组停机不停，事故扩大
4.操作训练效果差，定时轮换最重要的是判断备用设备是否能正常运行，应尽量通过压力、流量、电流等参数来判断，并结合本地和前盘的综合参数来判断，盲目停止设备运行， 证明操作的执行人和监护人未能正确判断;
5.值内风险管控意识不强，对可能导致机组停机的作业重视不够，风险麻痹粗心，造成不必要的后果
6.专业风控意识不强，日常要开展的常规工作落实不明确，对推迟的常规工作不重视
四、预防措施
1.检查我厂小油泵旋转的正常工作情况和事故油泵启动试验，油泵正常电流约为12-14A，启动电流约为21A，启动后出口油压**至032MPa溢流接通，最终达到正常油压，如果电流或油压偏离正常值，应恢复到原来的运行状态;
2.严格执行三讲一贯的制度，按照三讲一贯的清单，开展作业前开展三讲，并由专业管理人员指导，对严肃的工作，由主任级以上人员监督;
3.设备及维修人员应根据机组实际情况，合理安排维修期间的工作任务清单，在维修期间而不是在运行期间杀伤危险点
4.在机组启动并网前对重要设备进行旋转试验，及时处理故障，尽可能避免机组意外停机
5.加强培训，充分学习平时工作和日常工作的危险点和控制措施，覆盖值内所有岗位，尽量确保每一项重要操作都能由技术水平高的人员监督
6.相互推论，合理分析其他常规工作实施中的危险点，优化常规工作作业单，安排周一至周五对白班作业影响较大的常规作业，确保操作人员和维修人员在场，确保异常及时处理，避免事故扩大。