前言：护理不良事件是指不是由原有疾病引起的伤害事件，而是由于医疗护理行为导致患者死亡、住院时间延长或出院并伴有一定程度的残疾，分为可预防的不良事件和不可预防的不良事件。
护理不良事件的类型
护理不良事件的类型主要包括以下几种：
1.患者在住院期间跌倒、用药错误、丢失、误吸或窒息、烧伤以及其他与患者安全相关的护理事故。 2.诊断或**错误会导致严重并发症、非自然死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加。 3.严重的药物或输血不良反应。 4.医疗器械或医疗器械对患者或医务人员造成的损害。 5.医务人员或陪同人员对患者造成的伤害。 6.院内感染。 7.其他相关的不良事件，例如门诊和急诊、安全和信息。 不良事件的常见原因
1.巡检制度不到位
由于缺乏对各种检查制度的认真实施，实际护理工作中不良事件的比例仍然较高。 具体表现为用药检查不严格，有时依靠主观印象，如给病人**时只叫床号**，不叫名字，换液时不叫名字、名字、输液卡，导致给病人用错药液或口服药错。
2.医生的命令没有得到正确执行表现为盲目执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错误地照抄和遗漏医嘱，有时依靠主观印象，未能及时发现患者用药剂量的变化，影响患者。 医嘱执行时间不严格，包括不服药到口或提前2小时拖延给药时间、服用错误剂量、漏服剂量、多服药，甚至擅自服药等。 有的省略做药物过敏试验或做完过敏试验后再做过敏试验，不及时观察结果重做，不及时执行医生指示进行抢救。 3.未严格执行规章制度和违反操作规程由于资历不足，缺乏工作经验，一些专业知识、基础知识、操作规程掌握不牢，工作流程不熟悉。 结果，对病情观察不仔细，护理措施不到位;卧床不起的患者不及时翻身引起压疮;违反手术安全检查制度，导致手术切口遗忘器械和纱布;违反护理规程会使家庭成员对患者的鼻胃管喂养造成窒息。 静脉注射药物溶液外渗引起局部组织坏死;各种检查和手术由于遗漏**准备或准备皮肤和划痕而影响手术和检查;洗胃不当引起的胃穿孔;对患者进行加热会导致灼伤或冷敷导致冻伤等。 4.护理分级制度没有得到严格执行未严格按照分级护理制度对患者进行观察检查，未认真落实患者接送制度，健康教育和教育力度不足，对可能产生的不良后果缺乏预见性，如未反复强调对患者存在安全隐患（跌倒、床位坠落）。 5.护理人员无法充分评估患者未评估有压疮高危因素的患者，导致压疮。 对床位跌倒、跌倒高危因素患者未进行评估和采取预防措施，导致患者跌倒、跌倒。 6.导致负面倦怠由于护理工作平凡琐碎，技术和服务要求高，精神紧张度高，思想压力大，容易引起消极倦怠，表现出注意力不集中、工作热情不高、对患者漠不关心（患者投诉）。 7.药物管理中的混乱表现为药物混用、毒麻药与普通药物混用、注射用药与口服药物混用、内用药与外用药混用、药瓶标签与内用药不一致、药品过期、药品不冷藏而不存放在冰箱中需要冷藏等， 尤其是高浓度药物未贴标、未单独放置等管理失误，造成护理不良事件。8.护理人员对安全预防措施的认识不足缺乏与护理安全相关的知识，对新员工的培训，本学科对疾病护理的常规培训不到位，由于缺乏经验，对一些药物的用途和作用不同方式不了解，病情的变化不能及时判断和应对， 应急响应能力差，有些错误不该发生。9.后勤保障体系不完善医院后勤是整个医院管理工作的基础，是医院正常运转的重要支撑和保障体系。 随着医院学科建设的不断发展，现代技术的进步，设备规模的扩大，物流工作的范围和知识越来越广泛，物流管理的难度越来越大，物流管理的专业化程度越来越高。 例如，药品不能及时送到病房，不能提供一站式服务，物品的维修报告不及时。 总结： 不良事件的发生是复杂多因素影响的结果，人员、环境、仪器设备、工作流程和管理制度操作不当都可能导致不良事件的发生。 如果病房内的药物放置不正确，导致在放置药物的过程中服用了错误的药物，就会发生错误的药物;**在实施过程中，如果不仔细检查，会导致验证错误;在执行医嘱时，没有仔细检查，导致执行错误等。 